Kategori: Internmedicin

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Ortopedi Trauma

E – Exposure/Environment
Undress the patient, but prevent hypothermia

Exponera skador, förebygg hypotermi

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Tillse att ABCD är under kontroll
  • Om inte - Börja om på A, därefter B, osv
  • Tag av kläder - vid behov klipp/skär av klädsel så att kroppen exponeras.
  • Se över hela patienten och registrera synliga skador
  • Ta bort kemiska ämnen på huden (borsta av eller skölj). Misstänkta rökskador?
  • Avsluta med att stockvända patienten under läkarens ledning (stockvändning, log roll). Den som håller huvudet räknar högt "1-2-3", och så vänder alla samtidigt. Personal håller patienten på plats i sidoläget. Den som håller huvudet fortsätter att hålla nacke/huvud i rätt position medan läkaren undersöker
  • Tänk även på E = Environment, dvs undvik avkylning: Lägg på filt!!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Tillse att ABCD är under kontroll.
  • Om inte - Börja om med A, därefter B, osv.

    •   E står för Expose:
  • Personalen klär av patienten. Hela patienten ska ses över, och skador registreras! Det kan gälla sår, frakturer, stickskador, morfinplåster, mm.
  • Undersök de stora lederna, kontrollera bäckenets stabilitet (Open book fracture?)
  • Om bäckenet inte är stabilt (dvs möjlig fraktur) föreligger blödningsrisk - komprimera bäckenet med gördel eller kringvirat lakan
  • Undersök extremiteterna i tur och ordning. Sår, smärta, frakturtecken?

    •   Stockvändning (log roll):
  • Informera patienten (lite diskret) om att rektalpalpation ska göras då undersökningen avslutas. (Ibland finns det 15 personer på ett akutrum!)
  • Under stockvändningen håller någon huvudet (skyddar nacken) och är den som leder vändningen ("Huvudet räknar":"1-2-3-vänd!")
  • Undersök ryggen och kroppens (extremiteternas) dorsala ytor
  • Känn utmed kotpelaren, från nacken till sacrum. Låt patienten ange eventuell smärta under proceduren
  • Vid behov ett finger i vagina (blödning?), t ex vid större trauma eller medvetslöshet.
  • Avsluta med rektalpalpation - Uteslut blödning per rectum, och uteslut högtstående prostata vid trauma.
  • Vänd tillbaka. Huvudet räknar ("1-2-3-vänd!")

    •   E står också för Environment (omgivningsfaktorer):
  • Har patienten utsatts för kemiska ämnen?
  • Undvik hypotermi, avkylning (filt på, ev värmebädd/fläkt)
  • Sammanfatta ABCDE inför dig själv och personalen, högt och tydligt. Komplettera vad som behöver göras. Repetera senaste vitalparametrar högt. Så vet alla.

Se även



Updated 2021-04-12. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Barnkirurgi Internmedicin Neurokirurgi Neurologi Pediatrik

Shunt, dysfunktion (vid hydrocefalus)

ICD 10:
  • G911 Hydrocefalus, obstruktiv
  • Q039 Hydrocefalus, medfödd, ospecificerad
  • G948 Sekundär hydrocefalus, andra tillstånd

Bakgrund

  • Anledningen till att patienten har shunt är liquoravflödet har varit för litet eller obefintligt. Vanligaste orsaken är att patienten, ofta som spädbarn-barn, utvecklat en hydrocefalus, inte sällan i anslutning till en myelomeningocele. Dessa patienter brukar behöva shunt hela livet.
  • Vuxna kan behöva shunt exempelvis vid idiopatisk intrakraniell hypertension (pseudotumor cerebri), vid lågtryckshydrocefalus, eller vid en intrakraniell tryckökning i samband med trauma, läkemedel, infektioner, blödningar, tumörer eller vissa sjukdomar (Addison, Pickwick m fl).
  • Vanligaste shunten går från hjärnans ventriklar och peritoneum, en ventrikuloperitoneal shunt. Ventilen ligger ofta temporalt under huden utanför kraniet. Shunten kan testas genom palpation, ska ha en viss fyllnad och kunna tömmas, för att sedan succeessivt åter fyllas (osäkert som metod för att utesluta dysfunktion). Risken för dysfunktion anses störst första året, 20-30%, därefter 3-5% årligen.
  • Moderna shuntventiler kan ställas in för att öppna vid ett visst tryck, medan många äldre (50-60-tal) shuntar inte kan justeras. Dessa byts ut vid eventuellt krångel.
    Det finns numera bra metoder (oftast via neurokirurgin) att testa temperaturförändringar (istest), och shuntflöden med, exempelvis en ShuntCheck, NeuroDx, eller Micro-pumper.
StuntCheck-systemet
From: Wikimedia.org
ShuntCheck-sensor & istest
From: Wikimedia.org
Micro-Pumper, smidig flödesavläsning
From: Wikimedia.org

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Akuta symtom
  • Spädbarn/småbarn blir fortare dåliga än större barn - Trötta, kräks, ointresserade, skriker, irritabla, äter inte. Solnedgångsblick. Utspänd fontanell (om icke-sluten). Tilltagande huvudomfång om dysfunktionen går över tid. Medvetandesänkning.
  • Äldre barn och vuxna kan få huvudvärk, illamående, kräkningar, kramper, buksmärta (ibland av cysta), bradykardi och stigande blodtryck, andningsbesvär, apnétendens. Tryckökningen kan också ge abducenspares och inskränkt synfält. Tilltagande slöhet till medvetandesänkning och medvetslöshet.
  • Vissa aktuella besvär kan ha funnits sedan en tid, inte alltid akutdebut således.
  • Vid shuntinfektion finns ofta allmänpåverkan, feber och förhöjt CRP. Shunten är ofta nyanlagd, för några dagar sedan. Buksmärtor. Ömhet över slang och shunt, rodnad, och läckage kan finnas.

    • Handläggning
  • Dysfunktion i shunt kan innebära att systemet drabbas av ett rent avbrott, ett veck, eller ocklusion. Det kan också uppstå en infektion i shunten (separat avsnitt), då i regel med allmänna tecken på infektion. Ibland växer barn så att slangen dras uppåt efterhand och täpps till. En upptäckt abdominell cysta vid slangens distala del talar starkt för dislokation (ultraljud bra!).
  • Känn på shunten (osäkert tecken!). Ska gå att pumpa/tömmas utan hårt motstånd, och sedan fylla sig sakta. Går den inte att tömma talar det för distalt stopp (vanligast), och fyller den sig inte kan ett hinder före shunten finnas (ovanligt).
  • Liberal CT hjärna (eller MR) och shuntöversikt (hela systemet)!
    Obs!     Håll ett barn fastande, om det måste sövas!!
    Observera att bortåt 10% av dessa kontroller uppges kunna missa problemet.
    Vid kvarstående klinisk misstanke om dysfunktion måste därför neurokirurg kontaktas akut för flödesmätning och bedömning.
  • Överväg akut ögon-konsult för ev förekomst av staspapiller.
  • I cirka 50% av utförda undersökningar har patientens symtom inte med shunten att göra. Därför kan det vara lämpligt att ibland avstå från radiologi, när symtom eller individuella reaktioner inte riktigt stämmer.
  • En shunt som är ganska nyinlagd kan ibland orsaka över-dränage (mindre vanligt!), men också månader senare. Det ger liknande symtom som vid tryckökning, exempelvis intermittent illamående, kräkningar, irritabilitet, huvudvärk och medvetandeförändringar. Patienten har ofta mindre besvär i liggande, och försämring i upprätt läge. Men det går att justera genom om-programmering av shunten.
  • Kom ihåg att de kliniska tecknen på shuntdysfunktion kan variera från person till person, och i relation till åldern.
  • Vid visad akut dysfunktion: Kontakta neurokirurg akut! Fråga även om patienten ska vara fastande inför ev kirurgiskt ingrepp.

Se även



Updated 2020-04-20. Originally published 2019-07-13, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Endokrinologi Internmedicin Pediatrik

Akut hypokorticism och Mb Addison – i korthet

ICD 10:
  • E274 Akut binjurebarkinsufficiens
  • E271 Primär binjurebarksinsufficiens (Addison)
  • E272 Addisonkris

Behandling i korthet

  • Livshotande. Ovanligt, men förekommande och viktigt tillstånd, kan utvecklas snabbt.
  • Kräver snabb diagnos och behandling.
  • En måttlig adrenerg insufficiens avslöjas ofta i samband med en gastroenterit, sepsis, brännskada, eller annat stresstillstånd, som plötsligt gör patienten mycket sämre än förväntat.

    • SYMTOM:
    Allmän tilltagande trötthet över tid, dålig aptit och viktminskning, illamående och kräkningar, då tillståndet förvärras. Kan debutera på akutmottagningen med hypovolemisk chock.
    Andra symtom är hyperpigmentering (inte alltid så framträdande), buksmärtor, koncentrationsproblem, muskelsvaghet, samt symtom av hyponatremi med psykisk förändring och kramper. Därtill andra elektrolytstörningar och deras symtom. Prover visar i typiska fall hyponatremi, hyperkalemi och hypoglykemi. Mer sällan hypercalcemi.

    Differentialdiagnoser: Många! Se nedan!

    PROVTAGNING:
    EKG (korrelation mellan Addisons sjukdom och kardiell påverkan med arytmier)
    "Stort status" (Hb, CRP, glukos, LPK, diff, elektrolytstatus (Na, K, kreatinin), Thyr prover, calcium, albumin, leverstatus). TnT. Ev blododling etc.
    Viktigt: ACTH och kortisol före behandling. (Vänta ej på svar)!

    BEHANDLING:
  • Kontrollera att prov för kortisol och ACTH tas INNAN kortisol ges, om så är möjligt.

  • Ge hydrokortison (Solu-Cortef) 100-(200) mg iv direkt, (im alternativt). Till barn: Delmängd av 100-200 mg motsvarande vikten, dock inte lägre än 25 mg.
    [OBS! Om hydrokortison saknas, vilket är "the drug of choise", välj ett annat läkemedel tillfälligt, exempelvis betametason, 4-8 mg iv för akutbehandlingen, men notera då att betametason saknar mineralkortikoid effekt, vilket på sikt (timmar) också behövs!]

  • Sätt samtidigt iv dropp med 1000 ml glukos 50 mg/ml med 80-160 mmol Na+ (NaCl) och 100 mg hydrokortison under 4 timmar. Vid chock kan man sätta ytterligare infusioner parallellt för att rehydrera patienten.
    Denna kombination av vätska, natrium och hydrokortison ges x3-4 första dygnet (=var 6:e-8:e timme), dock hydrokortison x4. Följ elektrolyter och glukos.

    • Vid misstanke om nydebuterad eller svår hypocortisism:
    Lägg in patienten för akut utredning och fortsatt behandling. IVA vid allmänpåverkan. Även känd patient måste oftast läggas in över natten.
  • Behandla med antibiotika vid sannolik bakteriell infektion, men inte rutinmässigt.
  • Följande 3 dygn halveras hydrokortison dag efter dag från 2:a dygnet med 100 mg x3 iv (im) till 4:e dagen 25 mg x3 iv (im), med samtidig inställning av peroral behandling, förslagsvis tabl Prednisolon 5 mg x1 och tabl fludrocortison (Florinef) 0,1 mg x1.
    (Florinef brukar inte behövas vid sekundär hypocortisism).
  • Vid endast tillfällig steroidbrist hos patient med behandlad, känd hypocortisism (t ex glömt ta medicinen, eller glömt öka dosen vid infektion) kan pat undantagsvis lämna akutmottagningen efter behandling och doskorrektion.

Kliniska råd och kommentarer

  • Vänta inte med behandlingen om du överväger hypocortisism. Det kan gå förvånansvärt snabbt utför på bara 10-30 minuter! Behandla först och tänk sedan!
  • Vid oväntat hjärtstoppp hos ung person överväg möjlig akut binjurebarkinsufficiens, till exempel efter en svår gastroenterit. Lägg då till 100-200 mg hydrokortison under pågående HLR. Lång QT-tid till följd av sen depolarisation kan förekomma vid Addison.
    Arytmier före diagnos och strax efter insatt behandling av binjurebarksinsuffiens har beskrivits.

Diffdiagnoser

Se även



Updated 2020-04-22. Originally published 2020-04-22, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Antikoagulation Internmedicin Neurokirurgi Neurologi

Hjärnblödning – Intracerebral blödning

ICD 10:
  • I619 Intracerebral blödning, ospecificerad
    (Haemorrhagia cerebri)

Behandling i korthet

  • Avsnittet avser intracerebral blödning (ICH) - stroke,
    (Dock ej epidural-, subdural- eller subarknoidalblödningar, inte heller traumatiska eller cerebellära blödningar. Dessa ska behandlas i egna kapitel).
  • Cirka 10-15% av strokefallen. Pat uppvisar vanligen ett eller flera neurologiska bortfall och är i regel allmänpåverkad, medvetandepåverkad, har hemipares eller afasi/dysfasi, och brukar komma in som "strokelarm" eller "Rädda hjärnan"
  • Lindriga intracerebrala hjärnblödningar förekommer naturligtvis också, med åtföljande fokala bortfall och symtom.
  • CT hjärna ger i regel direkt diagnos, eftersom blödning syns på bilderna. Komplettera med CT-angio (CTA) av hjärnan vid blödning för att tydliggöra blödningens omfattning.
  • Om CTA visar en fokal extravasering av kontrast är "CTA spot sign" positivt, vilket är tecken på en aktiv blödning med tillväxt av hematomet, och därmed intrakraniell tryckökning. Viktig orsak till tidig försämring, och innebär funktionellt sämre prognos, därtill ökad dödlighet.
  • Viktigt med en övergripande sjukhistoria, aktuell social förmåga, aktuella mediciner.

    • PROVTAGNING
  • Ta prov enligt lokala strokeprogram: Vanligen urakut Hb, CRP, Na, K, Kreat, LPK, APTT, PK, TPK, B-glukos, Ca++, albumin, ALAT, GT, ALP.

    • BEHANDLING:
  • Följ lokalt strokeprogram!
  • Principen är att snabbt få blodprover analyserade, obs glöm ej PK!, ta EKG, göra neurologiskt status (om möjligt även NIHHS-skala), reversera ev antikoagulantia, få röntgenbilder granskade, bilder elektroniskt översända till neurokirurgisk kollega, och därefter eller parallellt:
  • Diskutera alltid med neurokirurg om patienten ska vårdas på neurokirurgisk avdelning och/eller opereras.
  • Patientens tillstånd kan fluktuera, ibland till följd av reblödning. Lämna inte patienten utan tillsyn.
  • Stora, djupa blödningar innebär ofta att patienten inte kan opereras eller räddas. Det brukar innebära att pat är/blir medvetslös, intuberas och läggs på IVA. Anhöriga informeras. Diskussion om organdonation blir ibland aktuell.
  • Mindre eller avgränsade supratentoriella blödningar kan ibland opereras, brustna aneurysm kan förslutas med clips, och tryckstegring kan reduceras genom dekompression på olika sätt, från utrymning av koagler till temporär tryckavlastande kraniektomi.
  • Flera studier har visat positiv effekt av tidig kirurgi när Glasgow Coma Scale (GCS) är 9 eller mer, både för morbiditet och mortalitet. Relationen mellan GCS och tidigt utfall av kirurgi anses klarlagd. Resultatet av akut kirurgi blir avsevärt sämre vid GCS 3-8.
  • Tillfällig tryckavlastning kan ske genom infusion av mannitol, som dehydrerar hjärnan, i princip främst under transporten till nästa sjukhus. Låt neurokirurgen avgöra om det ska ges, eller ej!
    Intubation och därefter hyperventilation kan också sänka det intrakraniella trycket.
  • 30-dagars-mortaliteten efter en hjärnblödning är hög.

Diffdiagnoser

Se även



Updated 2020-04-24. Originally published 2020-04-23, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Internmedicin Intoxer Koagulation Neurokirurgi Neurologi Trauma

Cerebellum, blödning

ICD 10:
  • I614 Intracerebellär blödning

Cerebellär blödning, i korthet

  • Ovanligt, men förekommer i cirka 1% av stroke, eller 10% av hjärnblödningar.
  • Ofta samband med hypertoni. Även trauma, tumör, koagulopati, missbruk (kokain, amfetamin).

  • Plötsligt insjuknande med huvudvärk, yrsel, ataxi, kräkningar, ev medvetandesänkning (ökat intrakraniellt tryck).
  • Avvikande Romberg, finger-näs, knä-häl, ipsilaterala symtom, nystagmus.
  • Stort labstatus inkl koagulation (trombocyter, APTT, PK)
  • Reversera eventuella antikoagulantia
  • Om möjligt sänk blodtrycket till under 140 mmHg, labetalol (Trandate).
  • Urakut CT hjärna, (följ stroke-rutin, rädda hjärnan)!
  • Med "stort hematom" avses vanligen mer än 3 cm, mindre hematom kan ha god prognos.
  • Hög risk för inklämning, infratentoriell blödning kan ge hjärnstamspåverkan - Kontakta neurokirurg akut. Ev mannitol, obs enligt neurokirurgens beslut.

Diffdiagnoser

Kliniska råd och kommentarer

  • Det är vanligt att jourhavande läkare på olika kliniker bråkar om vem som ska ta över en yrselpatient från akutmottagningen. Vissa kräver att en CT hjärna först ska utföras, men det är naturligtvis varken rimligt eller rätt.
  • Man får inte utsätta en patient för röntgen hur som helst, det ska bara en "berättigad undersökning". Dessutom är många patienter besvärade av yrsel och merparten av dessa ska inte röntgas. Därför: Gör CT vid uppenbart behov, annars ej. Om det är tecken på en perifer yrsel, skicka till öronklinik. Om det är en central yrsel, skicka till neurolog, vid blödning till neurokirurg.

Se även



Updated 2020-05-04. Originally published 2020-05-04, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Kardiologi Pediatrik

Palpitationer

ICD 10:
  • R002 Hjärtklappning (Palpitationer)

Bedömning i korthet


  • Exspektans och lugnande besked är vad man brukar rekommendera, förutsatt att man inte finner något avvikande utöver en del SVES och VES.
  • Om pat lider av sina palpitationer kan man ge T Propranolol (Inderal) 10 mg, 1x3 vid behov.
  • Om verkliga skurar av arytmier beskrivs, beställ ett långtids-EKG (Holter-undersökning), eller event-EKG (ECG‐ER) där patienten själv startar EKG:et vid arytmi.
  • Uppföljning vid behov för fortsatt utredning i primärvården.
    • Färdigt!

    Men, vid eftertanke, en del ska uteslutas - sådant som sitter i ryggmärgen:
  • Anamnes, status, thyreoideaprover och EKG förutsätts vara väsentligen normala, således normala hjärttoner, inga rassel eller ronki, och blodtrycket ska vara rimligt.
  • Även om patienten har en hel del extraslag, så brukar de betraktas som ofarliga.

    • Patienten ska INTE HA:
    - Ihållande smärta. (Palpitationer gör inte ont, men kan vara "obehagligt", det slår "volter", "strömmar upp mot halsen".
    - Återkommande bröstsmärtor (vid ansträngning, på natten, vid upprördhet. Angina pectoris? ACS?)
    - Känd hjärtsjukdom (kardiomyopati, hjärtinfarkter, aortastenos, andra klaffel, etc. Utred närmare i dessa fall!)
    - Hereditet för arytmier, svimningar eller plötslig död av kardiella skäl (bör då utredas närmare)
    - Svimning i anslutning till besöket. (kan vara kardiell och förekommer vid lungemboli)
    - Dyspné hör inte till bilden (pneumoni, hjärtsvikt, lungemboli)
    - Avvikande prover, om sådana har tagits (troponin, D-dimer, högt CRP, grav anemi)
    - Tecken på DVT eller hjärtsvikt (känn på vaderna, pittingödem?, fråga om andfåddhet)
    - Påverkat allmäntillstånd, hör inte till bilden
    - Förmaksfladder eller -flimmer. Kan gå långsamt och upplevas som "volter i bröstet". (Finns p-vågor regelbundet återkommande?)

Se även



Updated 2020-05-07. Originally published 2020-05-07, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kardiologi Lungmedicin Psykiatri Trauma

Dyspné

ICD 10: R060 Dyspné (Andnöd, Ortopné, Platypné)

  • Dyspné är den subjektiva upplevelsen av att inte få luft, att ha andnöd.
  • Den objektiva beteckningen för sviktande andning är respiratorisk insufficiens, andningssvikt. Respiratorisk insufficiens definieras av ett lågt PaO2 (<8 kPa) och kan alltså mätas.
  • För diagnos respiratorisk insufficiens talar en saturation om <90-91%.

  • Vanligen är de objektiva och subjektiva begreppen samstämmiga, det vill säga att om man upplever andnöd så har man i regel andningssvikt.
  • Men patienten kan ibland ha en känsla av andnöd, att varje andetag känns otillräckligt, och drar då in extra luft på slutet av varje andetag. Det upplevs obehagligt, men undersökningsfynden är normala. Den patienten har inte någon respiratorisk insufficiens, utan snarare en psykogen dyspné.
  • Vid kronisk respiratorisk insufficiens, exempelvis vid KOL, kan man omvänt vänja sig vid en låg syrgas-saturation om exempelvis 87% utan att uppleva andnöd.

  • Nedan följer en främst diffdiagnostisk katalog. Se även respektive diagnos och respiratorisk insufficiens!

Tidiga åtgärder, personal och team

    Vid dyspné
  • Gör ABCDE-kontroll och agera omgående!
  • Prioritera: Lägst ORANGE, ofta RÖD prioritering (vid akuta andningsproblem). Uppenbart psykogen hyperventilation kan handläggas som GUL prioritering.
  • Tänk på att hypoxi kan göra patienten "stökig", "bråkig"! Ska inte sederas!
  • Hämta läkare vid allvarligt läge, eventuellt larma!!
  • Ta EKG om möjligt eller lägligt!
  • Artärblodgas (delegerad ssk eller läkare) så snart möjligt
  • Venös infart!
  • Prover: Rutinstatus som inkluderar Hb, LPK, CRP, glukos, elektrolyter, leverstatus, amylas, blododling (vid infektion), troponin och koagulation
  • Inläggning kan bli aktuell!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Obs! Alla patienter med en akut dyspné måste tas på stort allvar tills att man har situationen klar för sig. Även barn och ungdomar kan ha ytterst allvarliga orsaker till en dyspné.
  • Tänk i ABC-termer: Finns fri luftväg? Kan patienten svara på tilltal? Andas patienten långsamt, normalt eller fort? Är cirkulationen under kontroll? Finns någon pågående infektion? Finns tecken på djup ventrombos eller lungemboli? Äter en kvinna p-piller? Har patienten ett normalt EKG? Känd astma sedan tidigare?
  • Psykogen dyspné: Yngre personer, från tonår till 30-årsåldern, söker ofta med en akut dyspné som är funktionell (ångestrelaterad). Dessa personer kommer oftast i sällskap med vänner eller anhöriga (som ska se hur svårt det var), patienten har normal syrgassaturation (pox), och anfallet visar sig ofta ha utlösts av något som upprört vederbörande. Pat har inga andningshinder.
    Frånsett den förvärvade respiratoriska alkalosen, som ger en viss hypokalcemi med stickningar runt munnen och ut i händerna, hittar man inga egentliga avvikelser. Att återandas i påse en stund återställer alkalosen till viss grad, liksom lugnande besked och uppmuntran till att försöka andas lugnt. Sällskapet hänvisas till väntrummet, och det är viktigt att patienten inte behöver tappa ansiktet inför vännerna. När det har lugnat sig kan man prata med patienten om orsaken till reaktionen.

    • Vid (somatisk) dyspné:
  • Försök få grepp om vilken diagnos som är mest trolig! (Ev "rule of three")
  • Behandla först och fråga sedan - när så är möjligt (inte lätt för en patient med andnöd att prata, säg det till patienten)
  • Tag artärblodgas snarast, om ej gjort!
  • Ge syrgas om SaO2 <90%!, 3-15 l/min, vad pat behöver, dock: Vid känd/misstänkt KOL, lite mer sparsamt med syrgas för att undvika kolsyrenarkos, 0,5-1,0 l/min initialt (gäller om patienten retinerar CO2) och helst inte över SaO2 92%.
  • Normal PaCO2 är cirka 4,6-6 kPa.
  • Vid kolsyraretention (koldioxidretention, hyperkapni) är PaCO2 >6,0 kPa (>45 mmHg)
  • Om patienten börjar bli trött, somnolent eller medvetslös, under (av) syrgasbehandlingen så sänk flödet. PaCO2 är då ofta tydligt förhöjt och i stigande, kring 6,5-15,0.
  • Man kan till och med stänga av syrgasen, kanske 30 sek åt gången, för att skynda på "väckningen", men gör det då under övervakning av saturationen, så att den inte blir för låg.
  • En retinerande patient behöver som regel läggas in för vidare behandling.
  • Välj lämpligt läkemedel för aktuellt tillstånd (se Diffdiagnoser och Se även), exempelvis inhalationsbehandling, antibiotika, och/eller diuretika.
  • Tag ny blodgas efter behandling och inför placeringsbeslut!
  • Kvarstående respiratorisk acidos med pH mot 7,25 eller lägre brukar indikera ett behov av respiratoriskt stöd (NIV/BiPAP eller ventilator)
  • Om patienten inte vänder till det bättre efter behandling (vg se respektive diagnos) t ex med bronkodilatantia, vätskedrivande, syrgas, osv, eller då man inte får kontroll över den acidos som patienten drar på sig efterhand, då närmar sig en diskussion om ventilatorbehandling (dvs IVA-placering).
  • Kontakta IVA-jour om andningsstödjande behandling krävs. Gängse behandling kan innebära ventilator (respirator), optimerad vård, samt farmakologisk behandling.
  • Obs, för IVA-placering krävs i regel att en aktiv behandlingsmöjlighet finns, dvs ett tillstånd som går att åtgärda, t ex sepsis, medan en patient med terminal sjukdom av palliativ karaktär (svår KOL, avancerad cancer etc) kanske bättre placeras på en AVA-enhet.
  • I särskilda fall, exempelvis svår influensa där syresättningen inte kan upprätthållas trots maximal IVA-vård, finns möjlighet till ECMO-behandling (Extra-corporeal membran-oxygenering). Sverige kan erbjuda ECMO via Karolinska Universitetssjukhuset och Akademiska sjukhuset. Indikationen kan vara såväl hjärtsvikt som lungsvikt.
  • Målsättningen är en stabilisering till PaO2 >7,3-7,5 utan syrgas, förutom behandlingen av det utlösande tillståndet, etc. Lägre värden indikerar behov av kontinuerlig syrgasbehandling.
  • Läs gärna "Anamnes och status" nedan, liksom "Diffdiagnoser", för diagnostiskt stöd! Under "Se även" finns också några lämpliga medicinska behandlingsavsnitt.

Anamnes och status

  • Tidsfaktorn är viktig: När började problemet? Finns förklaring till problemet?
  • Tidigare haft liknande problem?
  • Aktuell och eventuellt ändrad medicinering?
  • Läkemedelsallergi? Annan allergi?
  • Tecken på infektion? Feber? Hosta?
  • Noterat bensvullnad? Ensidig (DVT)? Bilateral (pittingödem)?
  • I vilka sammanhang kommer andnöden? Vid ansträngning (ansträngningsdyspné), i liggande (ortopné), eller tvärtom försvinner i liggande (platypné) men försämras i stående. Platypné är vanligast vid höger-vänster-shunt eller vid hepato-pulmonellt syndrom.
    Status
  • Kontrollera att patienten har fri luftväg (inget A-problem)! Småbarn och gamla har ibland en främmande kropp i luftvägarna! Epiglottit drabbar numera vuxna (ovaccinerade) och går främst med sväljsmärta, tills det plötsligt täpper till.
  • Kontrollera andningen (B-problem): Andas själv? Andningsfrekvens (låg - CNS-skada, morfin; hög - infektion?, svikt? se diffdiagnoser). Hörs onormala andningsljud (krepitationer, rassel, ronki, stridor, sekret)? Främmande kropp hos barn ger ibland ett mekaniskt motorljud under in- eller utandning. Hjärtsvikt ger bilaterala rassel. Vid astma hörs ronchi, visslande ljud. Utan andningsljud på ena sidan kan det vara en malign effusion eller en akut ventilpneumothorax
  • Små barn med en tät astma har inte alltid några ronchi. De kan bli motoriskt oroliga och klänger på föräldrarna, kanske finns också en relativ hypoxi bakom beteendet. Låt dem inhalera över axeln på föräldern, så märker de snart att inhalationen gör nytta. Snart kommer hostan och ronchi som bekräftelse på diagnosen.
  • Spädbarn med pneumoni har inte sällan näsvingespel vid pneumoni, näsvingarna vidgas då barnet andas in. Ofta finns även hosta, feber och en viss irritabilitet.
  • Finns det en metabolisk acidos som förklarar en hyperventilation? (Laktacidos, DKA, förgiftning mm)?
  • Kontrollera cirkulationen (C-problem): Puls, blodtryck, perifer cirkulation och kapillär återfyllnad, hjärtljud normala eller blåsljud? Normalt eller avvikande EKG? Tecken på hjärtinfarkt eller perikardit?
  • Kan man prata med patienten, eller är medvetandegraden sänkt (D-problem)? Hjälper det att lyfta upp hakan, eller sätta nästub? Är pupillerna miotiska (Heroin? Stroke?).
  • Varför är patienten medvetslös? Tänk på HUSK MIDAS! Vid misstänkt intox: Prova naloxon eller flumazenil?
  • Annan förgiftning som ger hyperventilation? (Salicylsyra, metanol, etylenglykol)?
  • Måste något annat undersökas samtidigt (E-problem)? Hud? Doft (aceton? B-glukos!)? Vadsvullnad: Tecken på DVT eller LE? Hjärtsvikt? Hypotermi? Övrigt status normalt (mun och svalg, epiglottis, buk mjuk och oöm)?

Diffdiagnoser

Försök att nivågradera andningsproblemet (från högt hinder A, till B (andningen), till eventuellt annat grundproblem - CDE)!

Vanliga orsaker till akut dyspné
  • Uteslut luftvägshinder: Pseudokrupp, svår trakeo-bronkit, (mindre vanligt epiglottit, främmande kropp)
  • Exacerbation av KOL? (hostar ofta, ev feber, svårt att prata), astma?, annan lungsjukdom?
  • Hjärtsvikt med lungödem
  • Akut hjärtsvikt (utan lungödem). Ev cyanos, bensvullnad, trötthet, takykardi, ansträngnings-dyspné, EKG-påverkan.
  • Just nu, även Covid-19
  • Pneumoni (90% har hosta och feber, "pneumoni" utan feber är ofta PE)
  • Sepsis (tecken på SIRS? Febrig? Hypoterm? Petekier?)
  • Lungemboli (Upplever akut dyspné, trombostecken?, p-piller?, aktuell op eller resa?)
  • Hypoventilation (t ex intox, fetma, koma)
  • Kombinationer av ovanstående (t ex KOL och lungemboli, KOL och hjärtinfarkt) förekommer.
  • Psykogen dyspné är vanligt och kan debutera dramatiskt (enligt ovan) på en akutmottagning, eller att patienten söker på vårdcentral med en känsla av att inte få luft. Var försiktig med bedömningen, uteslut allvarliga diagnoser först!


    • Mindre vanliga orsaker
  • Hjärtarytmi, ofta en takyarytmi (snabbt förmaksflimmer, SVT, m fl)
  • Ventilpneumothorax - ofta efter knivstick eller betydande thoraxtrauma. Eller vanlig, spontan pneumothorax.
  • Akut koronart syndrom (kan debutera med dyspné)
  • Hjärttamponad
  • Klaffsjukdom (stenos/insufficiens)
  • Svår astma
  • Quincke-ödem, hereditärt angioödem
  • Grav anemi
  • Kronisk lungsjukdom (lungcancer, metastaser, silikos etc)
  • Akut allergisk alveolit
  • Tuberkulos!! (Globalt sett: Vanligt!)
  • Neurologiska orsaker (ändrat andningsmönstere, sekret etc), exempelvis Cheyne-Stokesandning vid stroke, Kussmauls andning vid diabetes-ketoacidos, DKA, hyperventilation vid intrakraniell tryckstegring, skalltrauma mm.
  • Hinder i luftvägarna (A-problem - tungan obstruerar, medvetslöshet, epiglottit, främmande kropp etc)
  • Metabolisk acidos
  • Kyfo-skolios och andra restriktiva lungsjukdomar, lungfibros, fibroserande alveolit
  • Dyspné som reaktion på akut smärta

Kliniska råd och kommentarer

  • Kom ihåg: Det vanliga är det vanligaste!
    Vuxna: KOL, pneumoni, hjärtsvikt!
    Barn: Luftvägsinfektion, astma!
  • Lungemboli är ett spöke, som inte alltid är så lätt att fånga! Sjuka människor är ofta immobiliserade och kan få en lungemboli (PE) bara av att ligga mycket. Även vanligen friska individer kan utveckla lungemboli, exempelvis några dagar efter en gastroenterit. Man kan inte misstänka PE på alla, men det är inte fel att alltid ha diagnosen i tankarna!

Se även



Updated 2020-05-14. Originally published 2017-05-28, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Dermatologi Handkirurgi Internmedicin Kirurgi ÖNH Ortopedi Psykiatri Trauma

Suturering

ICD 10:
  • T141 Sårskada på ospecificerad kroppsregion + orsak W-diagnos
  • Z235 Vaccination avseende stelkramp (booster)

Sammanfattning:
Behandling av "vanlig" sårskada med venös blödning

  • Stoppa blödningen (kompression och några minuters exspektans, ev höj den extremitet som blöder)
  • Tvätta rent, kranvatten är bra, tvål runtom vb, annars NaCl
  • Lägg bedövning
  • Ange önskat suturmaterial till assistenten, samt storlek på tråden
  • Revidera såret vid behov (tvätta ordentligt rent, partiklar bort (grus, glas, asfalt), icke viabla sårkanter trimmas), ansiktet sparsamt. Oftast kan småsår sys direkt efter avtvättning.
  • Ett kort (1:22) och bra exempel från Youtube på enstaka suturer här.
  • Håll fast huden, som ska sutureras, med en klopincett om så behövs, och suturnålen med en nålförare. Knip inte i tråden!
  • Tänk till, så att sårkanterna adapteras rätt under sutureringen
  • Suturera enligt filmen ovan, från den ena kanten av såret till den andra
  • Knyt ihop: Två varv runt nålföraren, drag åt lagom. Två till tre varv åt motsatt håll och åtdragning. Alternativt som på filmen 2 enkla knutar på varandra.
  • Klipp suturtrådarna 10-15 mm långa, alltså inte för korta!
  • När såret är slutet kontrollera hemostas och att det ser snyggt ut. Assistenten får tejpa och lägga på torrt bandage.
  • Kontrollera att patienten har blivit tetanusvaccinerad tidigare och ev fått en booster sista 20 åren.
    (I korthet: Ge booster till patient >30 år gammal som ännu inte fått någon ytterligare tetanusvaccination sedan barndomen).
    (Innan dess har normalt sett givits 3 vaccinationer under spädbarnsåret, samt 1 vid 10 års ålder = Totalt 4 st som räcker i 20 år, alltså till 30 års ålder). Se närmare nedan.
  • Lämna patienten föreskrifter till distriktssjuksköterskan som tar bort stygnen (om 5 dagar till 2,5 veckor enligt nedan)


3-0 Ethilon icke-resorberbar monofilament-tråd, med skärande nål
3-0 Vicryl sutur, resorberbar, med skärande nål

Läkarens bedömning. Kliniska råd och kommentarer

    Tid efter skadan
  • Man ska helst suturera skadan inom 8 timmar
  • Väl cirkulerade partier som ansikte, hårbotten, fingrar, etc, går oftast att sy inom 1 dygn utan infektion

    • Skadans art
    Skadans typ och art är vägledande:
  • Skärskada med till synes "rent" sår brukar vara OK att sy
  • Sår i ansiktet läker oftast bra. Remittera knepiga sår till öronläkare akut
  • Sår i hårbotten läker nästan alltid fint, trots hår och koagler.
  • Sår på underbenens framsida över tibia läker mycket sakta. Rekommendera äldre personer ett besök hos distriktssjuksköterskan om 2 dagar
  • Djupare handskador som sutureras nära (men inte i) leder, senskidor och senor bör få antibiotika, tabl flukloxacillin (Heracillin) i 3-dos, i första hand mot Staph aureus, samt ofta ha handen i högläge (motverka svullnad). Låt sjukvården kontrollera såret på nytt om 2-3 dagar!
  • Se nedan om katt- och hundbettskador, de kan ofta sutureras, inte minst i ansiktet, men med antibiotikastöd (amoxicillin, ampicillin)
  • Längden på såret är av mindre betydelse, långt läker lika snabbt som kort. Det är djupet och skadans art som avgör svårighetsgraden
  • Hårt smutsade, kontaminerade (t ex med jord), eller söndertrasade sår (krossår) sys glest efter noggrann revision, eller inte alls. De kan ofta tejpas i stället med tillfredsställande resultat, och ett fult ärr kan excideras i efterskott vid behov

    • Rengöring, revision
  • Sätt på vanliga handskar. Gå igenom orsaken till sårskadan.
  • Sår utgör i sig en ingång för bakterier.
  • Tvätta av såret med rent kranvatten och ev tvål ikring, (sk ren rutin), eller med steril Natriumklorid, peang och kompresser, (sk steril rutin).
  • Bedöva.
  • Ta en odling från möjligen infektiöst kontaminerade sår
  • Plocka bort grus, glas, asfalt och liknande främmande kroppar. Sårtoilett kallas sårrevision eller debridering (vid utvidgande av sårytorna)
  • Vid djupare vävnadsnekroser avlägsnas dessa, men var sparsam där vävnaden behövs (exempelvis i ansikte och på händer). Riktigt stora och eländiga sår kan behöva debrideras på OP.
  • När det är rent och fint kan man suturera. Är det olämpligt lägg om såret efter revision och titta på det om ett par dagar.

    • Planera suturen så att huden räcker till
  • Med detta menar jag, att man för jämförelse bör kontrollera de båda sårkanterna var mitten av såret finns, eller exempelvis utgå från något synligt hack i huden, så att man kan fördela huden jämnt från början till slutet.
  • Man tar lika mycket hud med sig efterhand, från vardera sidan. Det har hänt att nybörjare sytt så att ena sidan får en bit hud "över" på slutet, eller att huden på den ena sidan inte räcker till mot slutet. Då får man klippa bort suturer, börja om, och sträcka sidorna lika mycket efterhand.

    • Typ av sutur
  • Det finns många varianter av suturer. Enstaka sutur, madrassutur, fortlöpande sutur, etc.
  • Använd i första hand enstaka suturer vid sårskador. Då har man kontroll över varje sutur i händelse av problem under läkning.
  • Se nedan om val av suturmaterial

    • Val av lokalbedövning
  • Lidokain med adrenalin (Xylocain adrenalin) anses numera kunna användas överallt utan problem.
    Själv lägger jag bedövning på fingrar, tår, eller penis, med lokalanestetika utan adrenalin. (Men gamla beskrivna nekrosproblem av lidokain + adrenalin anses ha berott på föroreningar, som inte längre finns i produkterna). 

    • Teknik
  • Använd enstaka suturer vid sårskador: Låt nålen gå igenom huden 90 grader ned, och nära sårkanten 2-3 mm, och ned i subcutis efter sårets djup. Suturerna läggs i 90 graders vinkel mot sårets längd och med ungefär samma avstånd mellan varje sutur. Se gärna filmen nämnd ovan.
  • Den läkare som är van vid olika suturtyper kan ersätta några av suturerna med madrassuturer istället när det stramar, vilka fördelar trycket vid viss substansförlust av hud, eller på hud i utsatta lägen.
  • Det ska aldrig strama hårt i huden, då kan huden gå i nekros. I så fall är det bättre att underminera huden något, dvs avlösa den lite från subcutis. Gör det med en böjd sax upp-och-ned som öppnas försiktigt några gånger in i subcutis.
  • Knyt ihop: Lägg alla suturer med knuten på sårets ena sida mot huden, inte mitt i såret. Två varv runt peangen, drag åt lagom så att sårkanterna adapteras, inte hårt. Två till tre varv åt motsatt håll och åtdragning. Steril tejp på. Omläggs med torrt förband.
  • En läppskada måste sutureras exakt mellan hud och läppröda, annars fäster man blicken på den defekt som uppstår. Samma gäller andra delar i ansiktet, t ex näsvingarna.
  • Undvik att sy framför örat, där facialisnerven och parotis går, lämna gärna till öronläkare.
  • Samma gäller ytterörat vid samtidig broskskada, liksom sårskador på ögonlock (ögonläkare); man ska inte sy hud och brosk i samma stygn utan var för sig i etapper.

    • Val av suturmaterial
  • Icke resorberbar tråd med skärande nål (trekantig symbol) används till hudskador, exempelvis Ethilon, Monocryl, Prolene, eller Dermalon. Dessa suturer är monofila och syntetiska (typ fisketråd), det ger mindre risk för reaktioner och infektion.
  • Om såret är djupt kan man behöva adaptera muskler, fascia och de subkutana kanterna innan huden försluts. Då används resorberbart material, som försvinner på cirka 3 veckor till 2 månader. Hit hör Vicryl och Dexon. De kan ha rund eller skärande nål, välj gärna skärande nål även där.

    • Trådens tjocklek
    2-0 är grov (0,3 mm, används knappt) och 8-0 är mycket tunn (0,04 mm).
  • Vid sutur av hudskador används vanligen storlekar från 3-0 (uttalas "tre noll") till 5-0.
  • Till ansiktet: 5-0 (ibland 4-0)
  • Till hårbotten: 3-0 till 4-0 (3-0 om det spänner i huden)
  • Till bålen: 4-0 på framsidan, 3-0 till ryggen
  • Till armar och ben: Oftast 4-0, men till underben, knän och armbågar, eller där det sträcker 3-0.

    • Antal dagar med suturer
  • Ansikte 5-(7) dagar, (därefter viktigt att använda tejp mot såret, undvika direkt sol. Sitter stygnet längre tid än 6-7 dagar syns suturstrecken mot huden)
  • De flesta ställen i övrigt: 7-10 dagar
  • Rygg, underben, knän och armbågar: 14-18 dagar

    • Tetanusprofylax
  • Huvuddragen här: Ge booster till patienter som är 40 år eller äldre, förutsatt att de deltagit i det svenska vaccinationsprogrammet, och som ännu inte fått en 5:e booster
  • Vaccinet är mycket effektivt. Troligen utvecklas inte tetanus om man bara fått 2 vaccinationer i livet. Dessa ges normalt under första levnadsåret. Enligt vårdprogram ska man få en booster 20 år efter sista vaccinationen vid skada, (den 4:e gavs vid 10 års ålder). Tidigare gavs normalt inte ytterligare boostrar efter den 5:e, såvida inte såret var grovt förorenat. Socialstyrelsens rekommendationer.
  • Fyra exempel: En 56-årig man som skurit sig i handen får en booster, fick senast vaccin i skolan. En 82-årig dam som fått en sårskada, men som fick en 5:e booster för 22 år sedan ges en extra booster. En 73-årig svensk (eller från i-land) patient, som inte minns eventuella tidigare skador, ges en booster och får ett kort med sig i plånboken och besked om 20 år härnäst, vid behov. En ung patient, 12 år, en flykting som under flera år varit avskuren från omvärlden, är inte alltid vaccinerad, men oftast. Jag grundvaccinerar en sådan patient om de inte känner sin historia, se två punkter längre ned.
  • Förutsättningarna att utveckla tetanus är som störst vid kontamination av jord. Tetanus förekommer likväl även i "rena" miljöer. En äldre kvinna utvecklade tetanus i Sverige efter att ha skurit sig på en brödkniv.
  • En (från början) ovaccinerad person som får en sårskada måste grundvaccineras både med humant immunglobulin (Tetagam, licenspreparat, 250 IE im) och samtidigt i andra armen grundvaccin DT (totalt x3 under 1 år), således inte boostervaccin (dT) i detta fall! Det räcker alltså inte att bara ge en booster till en äldre ovaccinerad patient (som vanligtvis är en kvinna).

    • Djurbett, hund och katt
  • Katt- och hundbettskador kan sutureras, men det bör ske i kombination med något ampicillin-preparat, exempelvis amoxicillin (Amimox) (mot Pasteurella multocida i första hand, som ofta ger sig tillkänna bara på några timmar)

    • Infektion i det suturerade såret
  • Klipp bort vart annat stygn. Ev böld töms. Sätt in antibiotika vid behov (Odla från sårkanterna, det är oftast fråga om S aureus, ibland streptokocker, alltså lämpligt med flukloxacillin eller klindamycin). Lyckas inte detta, infektionen kvarstår, måste man oftast ta bort samtliga stygn, och öppna såret ordentligt, så att det kan läka.

    • Alternativ: Tejp, metallclips, eller lim
  • Tejpning med "kirurgisk tejp" kan fungera som ett bra alternativ, då såret är litet och inte utsatt för dragning eller tänjning. Det kan fungera bra till barn också, om de kan låta bli att dra av tejpen. Låt tejpen sitta kvar minst 5-7 dagar, byt sedan och behåll i helst 3-4 veckor framåt om det är möjligt.
  • Clips brukar finnas som metallhäftor i en liten engångs-häftapparat, t ex Proximate Plus, med 35 st clips, alltså tunna agraffer, där man häftar ihop såret. Bra till ganska ytliga, avlånga sår, går fort, och kräver ofta ingen bedövning. Samtidigt möjligen onödigt där det bara krävs något enstaka stygn.
  • Dermabond härdar lite mer långsamt och brukar behöva läggas på i 2-3 lager med några minuter emellan, men svider inte, kräver ingen bedövning, och kan ofta hanteras smidigt, vilket är en stor fördel för barn.
  • Histoacryl syns väl, kraftigt, härdar fort, vilket kan vara bra, men utlöser lokal värmebildning under några sekunder, det kan svida på barn. Bra till vuxna.
    • Histoacryl sårlim
    Dermabond sårlim
    PROXIMATE® Plus MD Skin Stapler (häftapparat med 35 clips)

Se även



Updated 2020-08-07. Originally published 2020-08-06, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA EKG Internmedicin Kardiologi Pediatrik

Ventrikeltakykardi, VT

ICD 10:
  • I472 Ventrikeltakykardi, VT (Paroxysmal ventrikulär takykardi)
  • I456 Preexcitation (Preexcitationssyndrom, olika former, inkl WPW-syndrom)
  • I471 Supraventrikulär takykardi, SVT (Paroxysmal supraventrikulär takykardi)

Kort sammanfattning

  • Till akutrum! RÖD prio (Prio 1)
  • Snabb och regelbunden takykardi (ofta 120-170/min) med breddökade QRS-komplex (≥120-140 ms) talar för ventrikeltakykardi, VT. De flesta VT-patienter har en känd ischemisk hjärtsjukdom, men obs inte alla. Konkordans (=samstämmighet) av QRS V1-V6 med alla komplex positiva eller negativa innebär i regel VT.
  • Kontinuerlig VT föregår ofta ett ventrikelflimmer, VF, och måste därför behandlas omgående. Patienten kan vara allt från besvärad till medvetslös. Avsnittet här handlar om kontinuerlig pågående ventrikeltakykardi.
  • Är patienten medvetslös - defibrillera direkt (eller kraftigt medvetandesänkt), börja med 50 J bifasiskt vilket kan vara tillräckligt. Öka till 200-200-360 J efterhand, vid behov. HLR påbörjas vid behov.
  • Är patienten vaken och diagnosen VT klar/trolig - kalla narkosjouren för akut narkos och defibrillera sedan, som ovan 50-200-200-360 J. Överväg att kalla kardiologjouren också.
  • En tämligen opåverkad patient (vilket är mindre vanligt på akutmottagningen) kan ha annan diagnos än VT, exempelvis snabbt förmaksfladder, supraventrikulär takykardi, SVT, eller WPW-syndrom. Ta ett esofagus-EKG om möjligt i oklara fall, annars betrakta och behandla alltid som VT.
  • Korta VT-arytmier som inte påverkar patienten kan ses vid exempelvis akut hjärtinfarkt. Är de endast kortvariga defibrillera ej. Lägg patienten i telemetri-övervakning. Överväg betablock.
  • Kontrollera p-vågorna i oklara fall, om de går att urskilja (ofta inte möjligt vid VT)!
    - Fler p-vågor än QRS talar för fladder eller SVT, inte för VT.
    - Antal p = antal QRS (1:1) SAMT nytillkommet grenblock (hö- eller vä-) innebär SVT.
    - Antal p = QRS (1:1) men inget grenblock är VT.
    - Går ej att avgöra pga hög hjärtfrekvens: Betrakta som VT!
  • Adenosin (om givet):
    Adenosin utan effekt på oklar takykardi med breddökade QRS är i regel en VT - defibrillera!
    Adenosin med effekt är i princip SVT eller förmaksfladder.
  • Lägg in patient som haft akut VT. Nytt EKG efter VT. Telemetri. Uteslut hjärtinfarkt. Uteslut annan ischemisk hjärtsjukdom, kardiomyopati, eller hjärtsvikt. Uteslut hypokalemi, hypomagnesemi, och andra elektrolytstörningar. Uteslut också långt QT-syndrom, ofta relaterat till aktuella läkemedel (se nedan).
Ventrikeltakykardi, monomorf VT, (komplexen är lika hela tiden). (From: Life in the Fastline)

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kalla läkare genast
  • Ge ambulanspersonal tid för kort rapport! Finns samtidig bröstsmärta?
  • Tag patienter med akuta takyarytmier direkt in på akutrummet! RÖD prio (Prio 1)
  • EKG direkt. Vid takyarytmi: Misstänkt AMI? Breddökade eller smala QRS-komplex? Syns grenblock? Finns synliga p-vågor? Visa läkare genast.
  • Ta fram defibrillatorn, sätt på pads om inte där redan. Ta även fram ulj-apparaten.
  • ABCDE-kontroll och åtgärder efter behov
  • Sätt 2 venösa infarter
  • Stort labstatus, inkl elektrolyter (i detta fall: Na, K, kreatinin, fosfat, magnesium, calcium), koagulation, TnT (TnI).
  • Telemetri kopplas upp
  • Syrgas vid behov (SaO2 <90%)
  • KAD vid behov
  • Temp
  • Inskrivningsanteckning, hemavdelning fixas
  • Ventrikeltakykardi är ett dynamiskt tillstånd, kan återkomma och kan snabbt övergå i ventrikelflimmer. Lämna inte patienten ensam!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Patienten kommer oftast in som ambulanslarm på akuten. Något oftare i vaket tillstånd än helt medvetslös.
  • Typiska symtom: Tryckkänsla i bröstet eller bröstsmärta, upplever att hjärtat rusar, dyspné, yrsel, hypotension, svimning, medvetslöshet
  • EKG ger diagnosen, ofta bara som en linje som går regelbundet upp-ned-upp-ned, osv. Således regelbunden takykardi (>100 per minut) och QRS-komplexet breddökat, vanligen >140 ms. Se i övrigt sammanfattningen ovan, försök att identifiera p-vågor och jämför frekvensen med QRS-komplexen.
  • VT är enligt definition ≥3 ventrikulära slag med frekvens 100-250 per minut, och har breddökade QRS-komplex (≥0,12s). (Frekvensen är i regel mer än 120-140/min).
  • Är patienten medvetslös - defibrillera direkt (eller kraftigt medvetandesänkt av hemodynamiska skäl)
  • Defibrillera från 50 J till 200 J-200 J-360 J efterhand, vid behov. (Helst max 4 gånger om möjligt).
  • Är patienten vaken och diagnosen VT klar/trolig - kalla narkosjouren för akut narkos och defibrillera sedan som ovan. Överväg att kalla kardiologjour.
  • Se avsnitt om Hjärtinfarkt och HLR vid behov. Tidigt given betablockad vid hjärtinfarkt minskar allmänt risken för arytmier.
  • En tämligen opåverkad patient (vilket är mindre vanligt på akutmottagningen) kan ha annan diagnos än VT, exempelvis snabbt förmaksfladder, supraventrikulär takykardi, SVT, eller ett WPW-syndrom.
  • Ta ett esofagus-EKG om möjligt i oklara fall, annars behandla arytmin som en VT utan fördröjning.

  • Lämplig och olämplig behandling:
    - Defibrillering är den idag bästa och mest effektiva behandlingen!
    - Metoprolol, bisoprolol: Bra betablockare vid takyarytmier, vid hjärtinfarkt, och vid myokardsichemi, i Sverige främst som inj Seloken (metoprolol) 5 mg iv 3 gånger med 5 minuters mellanrum till dosen 15 mg. Det kan stabilisera något men bryter knappast en VT.
    - Amiodaron (Cordarone): För behandling av allvarliga hjärtarytmier, såsom VT och snabba förmaksarytmier. Bra som tillägg om patienten går över i VT hela tiden och om man tvingas defibrillera gång på gång.
    I urakut läge kan man ge 150 mg iv utan spädning, långsamt över 3 minuter, och lägga till ytterligare 150 mg långsamt iv, därefter avvakta.
    (Jag har personligen aldrig haft någon negativ incident av denna dosering, som dock kan ge bradykardi och hypotoni, särskilt efter chock eller för snabb injektion). Fortsatt infusion tidigast efter 15 min och då fördelat på total dygnsdos (5-15 mg/kg) som iv infusion (enligt nedan).
    Under normala förhållanden bör man helst späda amiodaronet i en 250 ml infusion av Glukos som ges över 20 min iv. Standarddosen är 5 mg/kg kroppsvikt iv. (5 mg x 60 kg = 300 mg).
    - Verapamil: Olämpligt, kontraindicerat av flera skäl. Finns inte längre som injektionsvätska i Sverige.
    - Adenosin: Avsedd för att avbryta supraventrikulära och AV-nodala takyarytmier, men inte för ventrikeltakykardi. Har man ändå råkat ge adenosin, på misstanke om SVT, brukar inget särskilt hända. Däremot kan man säga att en då kvarstående takyarytmi sannolikt är en VT!
    - Andra antiarytmika: För närvarande inga lämpliga, i stort sett alla antiarytmika kan också ge arytmier (amiodaron närmast undantagen).
    - Icke hjärtrelaterad VT:
    Sätt ut läkemedel som kan ge förlängd QT-tid, om så är fallet
    Ge magnesium i infusion vid hypomagnesi
    Ge kalium i infusion vid hypokalemi, (obs även hyperkalemi kan ge VT)!
  • Patienter med VT, misstänkt VT, och/eller akut ischemisk hjärtsjukdom behöver observeras inneliggande i telemetri minst ett dygn, och orsaken till VT behöver utredas, om ej känd.

Anamnes och status

  • Anamnes: Tidigare arytmier eller hjärtsjukdomar, hereditet för hjärtsjukdom, aktuella händelser och aktuell medicinering är viktig information.
  • Status: Allmäntillstånd, påverkad eller opåverkad vid ankomsten. Dekliva ödem? Hjärta auskultation, blåsljud, arytmifrekvens, Blodtryck, ofta hypotoni, Lungor ua, eller med rassel. Bukstatus, EKG.

    • Diffdiagnoser

    Diffdiagnoser:
  • Supraventrikulär takykardi med/utan skänkelblock
  • Preexitation (vanligen WPW-syndrom (antidrom takykardi)).
  • Snabbt förmaksfladder
  • Preexiterat förmaksflimmer
  • Pacemaker-medierad takykardi (pacemaker med dubbelelektroder (DDD/DDDR) kan under vissa förutsättningar åstadkomma en re-entry-takykardi)
  • Intoxer, t ex av tricykliska antidepressiva, som hämmar Na-kanalerna

    • Orsaker till VT:
  • I anslutning till plötsligt hjärtstopp
  • Ischemisk hjärtsjukdom, inklusive färsk hjärtinfarkt, alla akuta koronara syndrom
  • Tidigare hjärtinfarkt eller hjärtskada
  • Kardiomyopatier
  • Hjärtvitier, kongenitala och förvärvade
  • Långt QT-syndrom, medfött eller läkemedelsutlöst
  • Hypokalemi och hyperkalemi
  • Lakritsorsakad hypokalemi
  • Hypomagnesemi
  • Elektrolytrubbningar allmänt
  • Ephedra (missbruk)
  • Kokain, amfetamin, meth (missbruk)
  • Digoxin, andra arytmika, antihistaminer, antibiotika (kan ge TdP, se nedan)
  • Bindvävssjukdomar (SLE, sarkoidos, amyloidos)

Kliniska råd och kommentarer

  • Troponin kan vara mer eller mindre förhöjt vid belastning av hjärtat, vilket alltså inte måste betyda hjärtinfarkt!
    Å andra sidan är akut hjärtinfarkt den kanske vanligaste orsaken till högt troponin. Exempel på några andra tillstånd som kan ge troponinförhöjning är ventrikeltakykardi, myokardit, perikardit, svår hjärtsvikt, lungemboli, sepsis, och GI-blödning.
  • Långt QT-syndrom (LQTS) är en jonkanalrubbning, som bland annat kan ge torsades de pointes (TdP) - en form av polymorf ventrikeltakykardi. Är som hereditär form autosomalt dominant, men kan också vara förvärvad. VT:n (TdP) kan utlösas av olika läkemedel som skapar en breddökade QRS-T-komplexen, alltså med förlängd QTc.
    TdP kännetecknas av en VT som byter utseende efterhand som den pågår (polymorf). Ibland ses den som snabbt ökande amplitud som sedan minskar och försvinner. Kan likna en spole på EKG.
    Torsades de Pointes, TdP, en polymorf VT. 56-årig vit kvinna med hypokalemi (2.4 mmol/L) och hypomagnesemi (1.6 mg/dL). (From: Wikimedia)
  • Patienter med LQTS drabbas ibland av svimningar, kramper, drunkning eller plötslig död till följd av hypoxiska händelser. Därför viktigt att hitta dessa, inte minst bland barn.
    • Många läkemedel, såväl antiarytmika som icke kardiella, kan förlänga QTc. Bland icke hjärtmediciner är psykiatriska läkemedel, antibiotika, antihistaminer och malariamedel välkända. En fullständig lista finns på Crediblemeds där det i skrivande stund finns 287 olika läkemedel med känd risk för att ge torsades de pointes.
  • Enstaka patienter med VT är kliniskt inte uppenbart dåliga. Vi fick in en ganska oberörd patient med VT som remitterats till akutmottagningen, och som tog sig själv dit med vanlig buss. Hon borde givetvis ha transporterats med ambulans.

Se även



Updated 2020-08-13. Originally published 2020-08-11, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer Pediatrik Psykiatri

Paracetamol-intox, akut

ICD 10:
  • T391 Anilider (Förgiftning med smärtstillande läkemedel av icke opioidkaraktär)
  • X60 Tilläggskod: Avsiktligt självdestruktiv handling genom förgiftning med och exponering för smärtstillande läkemedel av icke opioidkaraktär, febernedsättande medel och medel mot reumatism

Behandling i korthet/sammanfattning

  • Ta prov vid misstanke om intox av något slag vid ankomst och 4 tim efter intaget (för dosering, se nedan) - Ta alltid in patienten och ta akutprov för paracetamol (därtill etanol, metanol och salicylat) samt leverprover, se nedan
  • Den som inte mår bra brukar i intoxikationssyfte ta vad som finns hemma - sprit och paracetamol
  • Spritdoft utesluter inte paracetamol! Alla berättar inte heller att de tagit paracetamol!
  • Vissa personer vet inte att paracetamol i överdos kan ge akut leversvikt och levernekros, vilket kan kräva levertransplantation eller leda till dödsfall. Leverpåverkan uppträder ofta först efter 2-4 dagar (men tidigare vid massiv intox)
  • Omgående behandling med antidoten acetylcystein inom 8-10 timmar ger närmast komplett skydd mot permanent leverskada
  • Vanliga tabletter och lösningar (t ex tabl Panodil, Alvedon lösning) är av typ "icke-depotläkemedel", och pat behandlas då rutinmässigt enligt nedan.
  • Det finns sannolikt depotläkemedel kvar hemma hos enstaka personer, även om depottabletter inte tillhandahålls sedan 1 juni 2018 (dock tillfälligt beslut, definitivt beslut väntas inom EU), och för övrigt oftast gäller "Tabl Alvedon 665 mg". Depotberedningar frigör paracetamol långsamt, vilket kräver annan och längre handläggning, se nedan. Ring Giftinformationscentralen (GIC) vid behov!
  • Ta ett stort batteri labprover inkl intoxprover vid paracetamol-intox (se nedan vb). Vid allmänpåverkan eller misstänkt hög dos av paracetamol tag även blodgaser redan vid ankomst.
  • Upprepa leverprover och s-paracetamol efterhand, till normalisering

    • Behandling med acetylcystein:

    Acetylcystein insätts om S-paracetamol (icke-depotpreparat):
    • >1000 mikromol/l vid 4 timmar
    • >700 mikromol/l vid 6 timmar
    • >500 mikromol/l vid 8 timmar
    • >350 mikromol/l vid 10 timmar
      • efter överdoseringen.

    • Ge acetylcystein i iv dropp enligt följande (Lösning Acetylcystein Meda 200 mg/ml "för nebulisator"):
      - Avser de vanliga, icke-depotberedningarna, vid paracetamolintox:

      1. Först ges intravenöst acetylcystein, 200 mg/kg i 500 ml glukos 50 mg/ml (eller isoton NaCl) under 4 timmar (50 mg/kg/timme).
      2. Därefter 6,25 mg/kg/timme under 16 timmar eller längre, (praktiskt är att 75 mg/kg löses i 500 ml och ges under varje 12-timmarsperiod).

  • Vid betydande intoxikation, alltså svår förgiftning, kan patienten bli påverkad tämligen direkt (sänkt medvetande). Vid misstanke om detta behandla genast (utan att invänta taget prov), samt ge dubbel underhållsdos (=12,5 mg/kg/tim under minst 16 timmar).
  • Ventrikelsköljning är oftast meningslös, men om man får in patienten inom cirka 30 min, eller vid stor intoxikationsdos, kan det ha värde (max 1-2 timmar)
  • Om man befinner sig långt från närmaste akutlab: Tag en första omgång prover och behandla sedan direkt med acetylcystein (ovan).
  • Om patienten kommer in vid oklar tid efter intag och sannolikt senare än 10 timmar:
    Anamnes, symtom, blodprover och aktuellt status (ev allmänpåverkan, ABCDE-status) blir allt viktigare efterhand. Ta också blodgaser vid misstänkt betydande intoxikation. Behandla liberalt med acetylcystein även vid oklar tidsangivelse, ev med dubbel underhållsdos, (acetylcystein är ganska atoxiskt, men kan i enstaka fall bl a ge bronkospasm).
  • Inläggning vid större intoxikation med patologiska prover eller tämligen säker anamnes, särskilt vid förhöjda leverprover och kvarvarande förhöjt S-paracetamol, samt om patienten är dålig i något avseende. Därefter upprepade prover och observation på avdelning tills att lever- och njurvärden förbättrats.
  • Intyg om tvångsvård (LPT) kan bli aktuellt vid suicidförsök
  • Se nedan i övrigt, vid behov

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Handskar på! Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov! (Luftväg, nacke (trauma), andning, andningsfrekvens, SaO2, puls, blodtryck, vakenhet (medvetandegrad), och rörelseförmåga (annat neurologiskt bortfall), yttre skador (intox-patienter skadar sig ibland), temp, syrgas vid behov (om <92%) och EKG i lämpliga fall.
  • Vid betydande allmänpåverkan/medvetslöshet - Tillkalla genast läkare, RÖD prioritet. Tag ställning till ev larm!
  • Kort anamnes (patient eller medföljare) – Aktuell situation med tidsangivelser och lokalisation av symtom, samt om tiden tillåter: ”Är du frisk annars?” Tidigare/Nuvarande sjukdomar, ”Har du haft aktuella symtom tidigare?” ”Tar du några mediciner?” ”Har du någon läkemedelsallergi?” Har patienten ont? - Behov av smärtstillande?
  • Sätt infusionsnål, spola rent eller sätt dropp. Dubbla nålar i riskabla situationer
  • Venösa blodprover vid misstänkt diagnos eller påverkat AT: Hb, CRP, glukos, elektrolytstatus inkl kreatinin, leverprover, koagulation, gärna U-toxikologi-screening

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Paracetamol (Europa; Alvedon, Panodil) är en anilid, och detsamma som den amerikanska benämningen, acetaminophen (USA; Tylenol, m fl)
  • Som framgår av sammanfattningen ovan är målsättningen att behandla patienten snarast möjligt med acetylcystein då paracetamolintox misstänks, eller påvisas genom labprover. Alla större akutsjukhus har akutanalyser för S-paracetamol.
  • Blandintoxikation med sprit och paracetamol är vanligt. Spritdoft utesluter inte paracetamol! Alla berättar inte att de tagit paracetamol!

    • Behandling
  • Kontrollera att akut blodprov för paracetamol, etanol, metanol och salicylat har tagits. Även om man doserar acetylcystein efter 4-timmarsvärde bör man ha ett utgångsprov (vid ankomst)
  • Behandling given inom 8-10 timmar med acetylcystein, en utmärkt antidot och förstahandsmedicin, ger ett närmast komplett skydd mot permanent leverskada. Undantag finns dock vid massiv överdosering.
  • För dosering av acetylcystein, vg se sammanfattningen ovan
  • Tillägg av aktivt kol rekommenderas inom 2 tim efter intaget
  • Ventrikelsköljning är oftast meningslös, men om man får in patienten inom cirka 30 min, eller vid stor intoxikationsdos, kan det ha värde (max ett par timmar)
  • Vid massiv paracetamolförgiftning med laktacidos och medvetslöshet kan akut dialys, (inte minst MARS-dialys), ge snabb reduktion av paracetamolnivåerna och korrektion av acidosen, redan efter 3-4 timmar. Men dialys leder också till att acetylcystein försvinner, varför dess dosering under hemodialys bör dubbleras.
  • Vid snabbt progredierande förlopp och/eller alarmerande lab-värden kontakta närmaste transplantationsenhet!


    Symtom och fynd
  • Paracetamol har en fördröjd toxicitet, vilket innebär att initiala symtom kan vara diskreta eller saknas under första dygnet (undantag: extrem intoxikation)
  • Symtom efter 12-24 tim:
    - Sjukdomskänsla, trötthet
    - Aptitlöshet
    - Illamående, kräkningar
    - Blekhet, kallsvettningar
    - Stigande transaminaser (ASAT, ALAT)
    - Hypotension
    - Arytmier

    I takt med försämringen, efter 1-3 dygn:
    - Viss återhämtning
    - Ömhet i hö övre kvadranten
    - Begynnande leversvikt
    - Begynnande njursvikt
    - Metabol acidos
    - Ökat anjongap och ökat osmolalitetsgap - Transaminaserna ökar snabbt
    - PT ökar
    - Bilirubin stiger

    3-4 dygnet: - Levernekros (centrilobär)
    - Ikterus
    - Encefalopati
    - Återkomst av illamående, kräkningar, arytmier
    - Njursvikt
    - Transaminaserna toppar, högt bilirubin
    - Koma, död

    Äterhämtning:
    - 4-14 dagar vid reversibel skada, leverprover normaliseras successivt

    Behandling vid intag av paracetamol som depotpreparat (Alvedon 665 mg), efter GIC:s rekommendationer

  • Tag nytt s-paracetamol vid tidpunkterna 4, 6, 12 och 18 timmar även om acetylcysteinbehandling pågår (hög koncentration sent kan motivera ytterligare doshöjning av antidoten). Inkommer patienten senare än efter 4 timmar tas prov snarast och därefter enligt schemat. Om serumkoncentrationen stiger men ligger under toxisk koncentration tas proverna med 2 timmars intervall. Maximal serumkoncentration kan vara fördröjd många timmar.
    Acetylcystein insätts om s-paracetamol ligger över 650 mikromol/l vid 4 timmar, 450 vid 6 timmar, 325 vid 8 timmar eller 160 mikromol/l vid 12 efter överdoseringen. Ring GIC vid tveksamhet.

    • Övrigt
  • Att råka ta en dubbeldos (2x1000 mg tabl) i följd, av misstag, anses inte ha någon betydelse. Men sköra patienter med ett flertal mediciner är känsliga för överdosering, liksom patienter som under en sjukvecka av något slag konstant äter tabletter i för hög dos.
  • Oavsiktlig förgiftning kan inträffa om barn lyckats dricka "Oral lösning Paracetamol 24 mg/ml" ur en större flaska. Barn har en tendens att klara en paracetamolintoxikation bättre än vuxna.
  • Den toxiska dosen till barn och vuxna är i regel >140 mg/kg. Ett exempel är en 3,5-åring som avled efter intag av 5 g (drygt 200 ml 24 mg/ml) under 1 dygn. Vuxna kan avlida efter 15-20 g (30-40 tabl 500 mg) och alkoholiserade av hälften.
  • I terapeutiska doser elimineras paracetamol via konjugering, men vid högre, toxiska nivåer, tar cytokrom P450-systemet över (CYP2E1 och CYP3A4), vilket innebär att paracetamol oxideras till N-acetyl-p-bensokinon-imin (NAPQI), som är levertoxiskt. NAPQI binds till hepatocytmembraner and sulfhydrilproteiner och härigenom till leverskadorna
  • Cimetidin och fomepizol hämmar CYP2E1 hos djur, men det finns otillräckliga dokumentation för rekommendation av dessa läkemedel till människa som endera primär eller adjuvant behandling
  • Överväg om seriöst suicidförsök ägt rum! Intyg om tvångsvård (LPT) kan bli aktuellt, men enligt egen erfarenhet sker många av de måttligare intoxikationerna inte med suicidavsikt. Dessutom vill de flesta bli behandlade med antidot och medverkar. Var dock extra observant vid tyngre intoxikation, vid psykos, vid udda beteende, och med äldre personer.
  • Skulle LPT bli aktuellt kan man oftast göra en överenskommelse med psykiatrin om att patienten omhändertas enligt LPT hos psykiatrin, men att patienten initialt hanteras inom den somatiska vården (MAVA, IVA etc). Då ofta med stöd av personal från psykiatrin.

Diffdiagnoser

Om det inte tycks vara en paracetamol-intoxikation, tänk då på följande diffdiagnoser:
  • Svampförgiftning, amatoxin (också symtom med latens)
  • Metformin (Glucophage m fl) - Laktacidos (överdos, intorkning, njursvikt)
  • Valproat (Ergenyl m fl) - Tecken på akut massiv överdos är medvetandesänkning (koma), mios, försämrade andningsfunktioner, muskelsvaghet, svaga reflexer, metabolisk acidos, hypotoni och chock.
  • Etylenglykol
  • Metanol
  • Salicylat

    • Mindre sannolikt:
  • Svavelväte (vätesulfid)
  • Myrsyra (metansyra) som sådan, och andra toxiska organiska syror (Dock: Myrsyra bildas bland annat vid metabolisering av metanol)
  • Koloxid (kolmonoxid)
  • Bensylalkohol (fenylmetanol)

    • Se även



    Originally published 2020-12-14, ©Per Björgell


error: Alert: Content is protected !!