Kategori: Trauma

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Endokrinologi Infektion Internmedicin Kirurgi Klinisk labmedicin Neurologi Onkologi Pediatrik Trauma

SIAD-tabell

  • Här kommer 2 kliniskt-praktiska tabeller som visar ett flertal orsaker till SIAD (SIADH). Som synes många orsaker, men tänk på tabellernas rubriker:
  • Står patienten på läkemedel, eller har sjukdom i lungorna, hjärnan (inkl trauma), malignitet, eller infektion?
    Här återfinns de flesta SIAD-fall!!
  • Se även övriga orsaker i tabell II, samt avsnitt om SIAD.
  • Minnesregel: "Minns hjärna läkemedel mot lungors infektion eller malignitet"

SIAD tabell I.
Lungor, hjärna, malignitet  

Maligniteter Neurologiska sjukdomar Lungsjukdomar
Lungcancer Tumörer, kärl och blödningar: Astma
Endokrint thymom   Stroke KOL
Mesoteliom Neurotrauma, blödning Akut respiratorisk svikt
ÖNH-cancer Subduralhematom Pneumothorax
Ventrikelcancer Subaraknoidalblödning, SAH Cystisk fibros
Duodenalcancer Hjärntumörer Lungfibros
Pankreascancer Neurologiska infektioner: Sarkoidos
Coloncancer Meningit Luftvägsinfektioner:
Uretärcancer Encefalit Akut bronkit
Blåscancer AIDS Akut bronkiolit
Prostatacancer Malaria Bakteriell pneumoni
Corpuscancer Hjärnabscess Viral pneumoni
Cervixcancer Rocky Mountain fläckfeber Tuberkulos, TB
Ovarialtumörer Övrigt: Lungabscess
Lymfom Perinatal hypoxi Aspergillos
Leukemier Akut psykos
Sarkom Delirium tremens
Neuroblastom Wernickes encefalopati
Carcinoidtumörer Sinus cavernosustrombos
Multipel skleros, MS
Guillain-Barrés syndrom
Akut intermittent porfyri
Shy-Dragers syndrom

SIAD tabell II.
Infektion, läkemedel, övrigt

Infektioner Läkemedel Andra orsaker
Luftvägsinfektioner: Antidepressiva: Temporalisarterit
Bakteriell pneumoni SSRI (samtliga) Idiopatisk SIAD
Viral pneumoni Tricyklika Hereditär dysfunktion i V2-receptorn
Lungabscess MAO-hämmare Övergående SIAD-effekt:
Tuberkulos, TB SNRI Illamående (kraftig ADH-effekt)
Övriga luftvägsinfektioner, se Tabell I ovan Duloxetin Smärta
Herpes zoster Antiepileptika: Allmän anestesi
Malaria Lamotrigin Stress
Aspergillos Karbamazepin Träning, motion
Meningit Oxkarbazepin
Encefalit Valproat
Hjärnabscess Antipsykotika:
HIV, AIDS Arpiprazol (Abilify mfl)
Rocky Mountain fläckfeber Fentiaziner (Nozinan mfl)
Butyrofenoner (Haldol mfl)
Cytostatika:
Platinaföreningar (ex Cisplatin)
Vincaalkaloider (ex Vincristine)
Ifosfamid (Holoxan)
Melfalan (Alkeran)
Cyklofosfamid (Sendoxan)
Metotrexat
Antidiabetika:
Sulfonylureider (Mindiab mfl)
Biguanider (Metformin, Glucophage)
Övriga läkemedel:
Ciprofloxacin (Ciprofloxacin, Ciproxin m fl)
Opioider (Morfin, Tramadol m fl)
MDMA (Extacy, XTC)
Nikotin
NSAID
Interferon
Klofibrat
Amiodaron
Protonpumphämmare, PPI
Amilorid (Normorix)
Monoklonala antikroppar
Vasopressinanaloger:
Desmopressin (Minirin, Octostim m fl)
Oxytocin (Syntocinon)
Terlipressin

Se även



Updated 2022-05-15. Originally published 2016-06-15. Established 2015-03-18.
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Intoxer Kirurgi Neurokirurgi Trauma

Skallskador, traumatiska

ICD 10:
  • Välj en översiktlig diagnos av tidsskäl!

  • S06 Intrakraniell skada + V/W-kod
  • S069 Intrakraniell skada, ospecificerad (Traumatisk hjärnskada UNS) +V/W-kod
  • S060 Hjärnskakning (Commotio cerebri)
  • S061 Traumatiskt cerebralt ödem
  • S062 Diffus hjärnskada (Cerebral kontusion UNS, Cerebral laceration UNS)
  • S065 Multifokal hjärnskada
  • S066 Epidural blödning
  • S067 Extradural blödning (traumatisk)
  • S065 Traumatisk subdural blödning
  • S066 Traumatisk subaraknoidal blödning
  • S068 Andra specificerade intrakraniella skador (Traumatisk cerebellär blödning, Traumatisk intrakraniell blödning UNS)
  • S069 Intrakraniell skada, ospecificerad (Traumatisk hjärnskada UNS)

  • S099 Huvudskada UNS (Skada på huvudet, Ansiktsskada UNS, Nässkada UNS, Öronskada UNS)

Skallskador, traumatiska

  • Skallskador ses vid trafikolyckor, fallskador, övergrepp, intoxikation, och vid diverse olycksfall. Tag noga del av kort rapport från ambulans!
  • Börja med att stabilisera enligt ABCDE.
  • En skallskada kommer i regel direkt till akutmottagningen efter inträffad skada: Utlös traumalarm vid allmänpåverkan! Notera att även veckogamla skador plötsligt kan försämras, (t ex kliniskt subduralhematom, epiduralhematom, etc).
  • Se till att patienten är på ett akutrum. Annars flytta dit! (Medvetandesänkning, parallella skador, många läkare etc)
  • Följ medvetandegraden noga! Ange både GCS och RSL.
  • Status: Är patienten vid medvetande eller ej? Svarar adekvat eller ej? Normala pupiller och ögonrörelser? Grova kraften i armar och ben? Normal känsel?
  • Om patienten är någorlunda stabil, men cerebralt påverkad eller försämras, gör en akut CT hjärna. Är det en yngre person som är neurologiskt normal kan man avvakta med CT, men följ då medvetandegraden kontinuerligt.
  • Åk inte till röntgen med en instabil patient (det blir kaos). Stabilisera först och röntga sedan. Alternativt diskutera med narkos om ev narkos/intubation.
  • Vid manifest hjärnskada kontakta NK-jouren vid närmaste neurokirurgiska klinik. Överför röntgenbilderna dit. Avvakta NK:s beslut om ev operation, förflyttning etc.
  • Vaken patient utan uppenbar neurologisk skada observeras på kirurgisk akutvårdsavdelning, obs-enhet eller liknande.
  • Medvetandesänkt eller medvetslös patient går i regel till IVA inför fortsatta åtgärder, exempelvis via NK.
  • Tillse att adekvata blodprover säkras, även urinprover, Hb, glukos, elektrolyter kanske är viktigast, liksom blödningsstatus (Trombocyter, PK (INR), APTT).

Diffdiagnoser

  • Diffdiagnoserna vid trauma har vi närmast ovan, enligt ICD10, från hjärnskakning eller yttre skada, till inre blödningar på olika nivåer.
  • Tänk på att berusade och intoxikerade personer, som mest verkar utslagna av sin överkonsumtion mycket väl kan ha varit med om ett trauma. Röntga dem extra liberalt!
  • En person som kört av vägen och hittas medvetslös krampande kan vara diabetiker och ha en hypoglukemi (har jag varit med om)
  • En äldre person med spontan hjärnblödning kan te sig som ett traumafall utan att vara det!
  • Dementa eller skallskadade personer minns inte alltid att de varit med om ett trauma, och kan då förneka händelsen, samtidigt som t ex subduralhematomet utvidgas.
  • Parallella multipla skador är inte ovanliga, exempelvis skallskada + höftfraktur. Undersök hela patienten när bilden klarnar!


Updated 2022-02-14, Originally published 2022-02-14. Established 2016-03-11.
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer Klinisk labmedicin Pediatrik Trauma

Högt laktat och laktacidos

ICD 10:
  • E872 Acidos (Acidos UNS, Metabolisk acidos, Mjölksyracidos [laktacidos], Respiratorisk acidos)

Högt laktat och laktacidos

  • I akuta situationer ingår mätning av laktat, som ger en fingervisning om nuläget och den kommande prognosen. Är det bråttom kontrollera laktat med en artärblodgas (aB-Laktat)!
  • Man kan också ta en venös blodgas (vB-Laktat) om man har uppkopplade blodgasmaskiner på akutmottagningen, eller via vanliga blodprover (P-Laktat).
  • Laktat eller mjölksyra bildas vid anaerob metabolism av glukos, glykolys, (pyruvat blir laktat).
  • Två orsaker till högt laktat:
    1. Anaerob situation, hypoxi,     och/eller
    2. Mitokondriell svikt
    Det kan inträffa vid allvarliga tillstånd som hjärtstopp, trauma, intoxikation och sepsis. Det råder därmed en lokal eller generell hypoperfusion av vävnaderna. I en förlängning av hypoperfusionen finns risk för organsvikt.
  • Med ökande laktatnivåer uppstår en metabol acidos eller laktacidos, och därmed negativt base excess (BE) eller basöverskott.
  • Vid metabol acidos kan bestämning av laktat och glukos användas för att skilja mellan ketoacidos och laktacidos.
  • Vid organsvikt drabbas ofta lever och njurar. Ibland sviktar allt efterhand, det blir en multiorgansvikt och patienten avlider eller utvecklar permanenta organskador.
  • Ett högt initialt laktatvärde, >4-5-(15) mmol/L är prognostiskt ogynnsamt, men kan inte sällan reverseras.
    [Referensvärde P-laktat cirka 0,6-2,3 mmol/L]
  • Vid tidig identifiering av högt laktat i blodet, följd av intensiv resuscitering, där normala laktatnivåer kan uppmätas inom 1 (ett) dygn förbättrar överlevnaden till 98-100% (i några studier).

Behandling

  • Enligt ovan - tidig identifiering! Tag artärblodgaser!
  • Överväg ventrikelsköljning inom första 1-2 timmarna vid intox.
  • Ge rikligt med vätska, t ex Ringer-Acetat 1-3 liter så att diuresen kommer igång, sätt KAD och kontrollera timdiuresen.
  • Man kan överväga buffert vid förslagsvis pH<7,0 med Tribonat lösning, 100 ml iv (200-400 ml), eller Natriumbikarbonat, lösning 50 mg/ml, 100-(300) ml iv.
  • Inotropt stöd vid svårigheter att upprätthålla blodtrycket (IVA).
  • Patienten läggs om möjligt på IVA och vid behov hemodialys eller hemofiltration.
  • Fortsatt övervakning. Vid snabb återhämtning enligt ovan god prognos, sämre vid svår laktacidos, <50%.
Livedo reticularis
Svår övergående laktacidos: Livedo reticularis vä ben, sekundär till infrarenal aorto-iliacal stenos.
From: Dr Nantsupawat, et al. commons.wikimedia.org

Diffdiagnoser till högt laktat

  • Akut hypoxi (trauma, vävnadsskador)
  • Sepsis (mitokondriell dysfunktion med inflammation)
  • Chock
  • Blödning
  • Akut hjärtsvikt (hjärtstopp, lungödem etc)
  • Akut tarmischemi
  • Akut leversvikt
  • Akut njursvikt
  • Brandrök (cyanidförgiftning; hypoxi; mitokondrieskada)
  • Metformin (ökad risk för laktacidos vid försämrad njurfunktion och hypoxi). Hit hör dehydrering, akut försämrad njurfunktion (t.ex. blodtryckssänkande läkemedel, diuretika och NSAID), högt alkoholintag, nedsatt leverfunktion, okontrollerad diabetes, svält.

  • Farmaka (samt ofta en utlösande faktor, t ex sjukdom, överdosering):
    Utöver metformin, även acetylsalicylsyra (ASA), linezolid (Zyvoxid), isoniacin (Tibinide), antiretrovirala medel (ATC-koder J05AF)

  • Intoxer (vanlig sprit (etylalkohol), metanol, etylenglykol, salicylat, metformin, cyanid)
  • Etylenglykol-intox (kan ge falskt höga laktatvärden)
  • Metforminintox (ovanligt)
  • Även koffein i intoxdos (100 koppar kaffe á 40 mg, eller enklare 40 tabl Koffein 100 mg) kan ge allvarlig laktacidos (högt laktat, hypokalemi, och takykardi)

  • MELAS-syndrom (Ett ovanligt, hereditärt syndrom med mitokondriell encefalopati, laktacidos, och strokeliknande episoder, som ändå bör nämnas)

Se även



Updated 2022-02-13, Originally published 2022-02-03. Established 2016-03-11.
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Neurokirurgi Neurologi ÖNH Pediatrik Trauma

Nackstyvhet – diffdiagnoser

ICD 10:
  • Nackstyvhet saknar diagnosnr.

Nackstyvhet/Nackstelhet

  • En patient som är akut stel/styv i nacken kallas nackstyv, eller synonymt nackstel, på engelska "neck stiffness", det kallas också meningism då meningerna är irriterade.
  • Vanligen är diagnosen akut meningit, ibland SAH.
  • Men det finns lite mer att välja på! Den som är nackstyv (till exempel ett barn) kan inte följa ett finger som sätts mot naveln, eller sätta hakan mot bröstet. Ber man patienten slappna av, så är nacken stel eller trög vid passivt böjningsförsök. En riktigt nackstyv person kan vara så stel, att om man lyfter under huvudet så följer kroppen med.
  • Notera att nackstyvhet inte är samma sak som nacksmärta, men båda kan förekomma samtidigt. Här en lista över vanliga diffdiagnoser vid nackstelhet.

Diffdiagnoser

  • Akut meningit (feber, huvudvärk)
  • SAH, subaraknoidalblödning (huvudvärk, ev medvetslöshet)
  • Encefalit, ibland som delsymtom i encefalomeningiter
  • Retrofaryngeal abscess (feber, ont i halsen)
  • Parafaryngeal abscess (ganska likt retrofaryngeal abscess, sidorna)
  • Torticollis (muskelsträckning, degeneration, ingen feber)
  • Spondylos (ofta långvariga besvär)
  • Cervikalt diskbråck (rhizopatisymtom)
  • Nacktrauma (t ex fraktur)
  • Tetanus (oftast föregånget av trismus och kramper)
  • Cervikal lymfadenit (snarast svårt att vrida huvudet, böja går bra)


Updated 2022-02-08, Originally published 2022-02-08. Established 2022-02-07.
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Neurokirurgi Neurologi Pediatrik Trauma

Meningit, akut (vuxna och barn)

ICD 10:
  • G009 Bakteriell meningit, ospecificerad
  • A390 Meningokockmeningit
  • G000 Meningit orsakad av Haemophilus influenzae
  • G001 Meningit orsakad av pneumokocker

  • A879 Virusmeningit, ospecificerad (Virusmeningit UNS)
  • G020 Meningit vid virussjukdomar som klassificeras på annan plats:
  • [Meningit orsakad av: Adenovirus (A871), enterovirus (A870), herpes simplex-virus (B003), infektiös mononukleos (B27), mässling (B051), påssjuka (B261), röda hund (B060), vattkoppor (B010), zoster (B021)]

    • När orsaken till meningiten klarnar i ett senare skede krävs i regel diagnoskod för utlösande agens, samt för diagnosen meningit.

Klinisk beskrivning

Feber, huvudvärk och nackstyvhet är typiskt, ofta även mentala förändringar. Minst 2 av dessa är vanligt vid en meningit.

Vid samhällsförvärvad meningit är det inte sällan så, att ju sjukare patienten är, desto mer talar det för en bakteriell meningit (obs, även om detta inte alltid stämmer). Vid en bakteriell meningit är tillståndet oftast mycket progressivt under de första dygnen.

Virusmeningit är den vanligaste formen, till exempel efter vattkoppor (VZV) eller enteroviroser, och andra vardagliga virusinfektioner. Förloppet kan variera betydligt från oftast ganska milt till mycket svårt.

Nackstyvhet utvecklas ganska tidigt i förloppet av en meningit. När man är nackstyv så är det i regel alldeles tydligt för undersökande läkare, det är svårt att böja huvudet framåt, tar emot, ibland så svårt att när man lyfter under huvudet, occipitalt, så följer nacke och överkropp med.
Ett enkelt sätt att undersöka barn är att sätta dem upp och hålla en ficklampa mot magen. Om barnet tittar ned – böjer på nacken utan vidare – är det inte nackstyvt. (Undantag finns: Spädbarn som inte slutit fontanellerna, <18 mån ålder. Muskelslappa, äldre patienter. Alla blir inte nackstyva vid meningit, även om det oftast är så).

Orsaker:
Oftast virusmeningiter.
Bakterier, vanliga agens: Meningokocker, Haemophilus influenzae, pneumokocker, Listeria monocytogenes, eller enterobacteriacae. H infl har minskat genom vaccinationer, Listeria gäller främst spädbarn och gamla.

Alla patogena organismer kan i princip ge meningit: Bakterier, virus, protozoer, svampar (kryptokockmeningit), maskar och det finns även uppenbara infektioner som inte alltid kan detekteras etiologiskt. Diverse CNS-sjukdomar och läkemedel kan dessutom ge meningitliknande sjukdomsbilder. Akut aseptisk meningit innebär att man inte lyckas isolera något agens, men man har numera påvisat ett antal virus som döljer sig inom denna grupp, däribland exempelvis West Nile virus. De flesta fall av akuta aseptiska meningiter läker spontant ut inom några dagar.

Vid encefalit eller meningoencefalit ingår symtom från centrala nervsystemet, det inkluderar både hjärnans centrala delar och ryggmärgen. Därför ingår också neurologiska symtom, ofta med mental påverkan (trötthet, slöhet, psykiska förändringar – sistnämnda inte minst vid herpes simplex-encefalit), liksom muskelsvaghet, pareser, kramper och medvetslöshet.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera och åtgärda ABCDE först!
  • Eventuellt syrgas vid behov (SaO2 <95%).
  • Hämta ansvarig läkare omedelbart!
  • Börja ta prover:
    Tag akuta allmänna blodprover och odlingar: ”Stort labstatus” det vill säga Hb, Glukos, CRP, LPK, diff, TPK, PK, APTT, Elektrolytstatus (Na, K, kreatinin), Laktat, Leverstatus inkl amylas, Calcium/Albumin, samt några extrarör för kompletterande mikrobiologiska PCR-test. Överväg HIV-test.
    Odlingar: Blododling (aerob+anaerob, upprepa = 2+2), NPH-odling, Svalgodling, eventuell sårodling, och helst även urinodling.
  • Ta fram set för LP (lumbalpunktion)
  • Sätt dropp, till exempel 1-2 liter Ringer-acetat iv. (motverka eller behandla septisk chock). Undvik att övervätska om patienten inte är i chock (risk hjärnödem).
  • Be om ordination av kortison och antibiotika (se nedan) och förbered detta - genast.
  • Se till att patienten skrivs in någonstans, inf klin, barn klin, samt var patienten ska vårdas (IVA? med flera).
  • När antibiotika är givet ska patienten oftast ha KAD.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Översikt: Att göra vid misstänkt akut meningit!

  • Se till att patienten har fått sina 2 venösa ingångar, och att prover och odlingar har tagits (enligt ovan). Uteslut känd läkemedelsallergi.
  • Gör LP först och omgående (lumbalpunktion). I nästan samtliga fall behövs inte någon CT! (Men vid primärt misstänkt tumor cerebri etc gör CT först)!
  • Ordinera kortison + antibiotika till sjuksköterskan (se nedan) som förberedelse, så att det kan påbörjas omedelbart efter LP:n.!
  • Tag minst 4 rör cerebrospinalvätska (CSF) för akutanalyser (odling, celler, protein, glukos, laktat) och gärna 2 extrarör (för riktad diagnostik, t ex Borellia, WNV, VZV, ev cellräkning). Det är möjligt i de flesta fall.
    Kontraindikation till LP: Anses vara avancerade tecken på förhöjt intrakraniellt tryck, se dito, men direkta samband mot meningit saknas och vägen om CT-maskinen bara fördröjer snabb behandling!

  • Ge kortison strax före (eller samtidigt med) antibiotika (minska konsekvenser av meningit): Betametason (Betapred) till vuxna 6-8 mg x 4 iv i 4 dygn. Till barn 2 mg-4 mg x3 iv (8 mg x 3 till tonåringar).
    Alternativ hydrocortison (Solu-Cortef) till vuxna 200 mg x 4 iv, eller till barn 25-100 mg iv.
    (Övergå till peroral behandling när patienten klarar det. Vid odlingsverifierad meningokock-meningit sätter man ut kortison).

  • Ge antibiotika (givet inom 1 timme efter patientens ankomst)! Förslag, välj endera a, b, eller c:
    a) Till vuxna Inf cefotaxim 3g x4 iv (Barn <50 kg: 50 mg/kg x3-4 iv) + ampicillin (Doktacillin) 3g x4 iv. Till barn: Ampicillin 100 mg/kg x4 iv, max 3 g/dos iv, halva dosen (50 mg/kg iv) till prematurer och nyfödda.
    eller
    b) Ceftriaxone 4g x1 iv (till barn 100 mg/kg x1 iv) + ampicillin (Doktacillin) 3g iv (se barndos ampicillin under a ovan).
    eller
    c) Meropenem (Meronem) till vuxna 2g x3 iv (utan ytterligare kombinationer, liksom vid pc-allergi). Till barn över 3 mån: Meropenem 40 mg/kg x3 iv, max 2g till större barn.

    Alternativen a,b, och c har i nuläget (2020) bäst dokumenterad effekt vid meningit, och om cefalosporinresistenta pneumokocker skulle finnas lokalt bör man lägga till vankomycin (1g x3 iv eller till barn 15 mg/kg x3 iv). Ampicillin täcker Listeria, som förekommer hos spädbarn och hos äldre (>50 år).

  • Komplettera med en akut blodgas så snart möjligt, men jag anser: Gör LP:n först! Annars förlorar man tid och diagnosen behöver fastställas.

    • Härefter blir det något lugnare:
  • Ska patienten vistas på infektionsklinik, barnavdelning, eller IVA? Följ svaret på LP:n!
  • Ordinera rikligt med vätska vid septiskt blodtrycksfall, annars räcker ett normalt, stillsamt dropp.
  • Överväg sätta KAD.
  • CT tillför inget vid ”vanlig” meningit, endast vid misstänkt tryckökning eller misstanke om alternativ diagnos.
  • Resultat av lumbalpunktion, i CSV: En bakteriell meningit visar massor av leukocyter, vanligen mer än 1000 polynukleära celler, även en glukoskonsumtion (i liquor) jämfört med blodprovets B-glukos, förhöjt laktat och protein. För virusmeningit talar måttlig stegring av leukocyter, ofta <100, och istället dominerar mononukleära celler. Övriga svar är oftast väsentligen normala (och ingen sänkning av cbf-glukos).

Diffdiagnoser

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Allmänt Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Onkologi Ortopedi Pediatrik Psykiatri Trauma

Ospecifik sjukdom UNS

ICD 10:
R699 Okända och icke specificerade orsaker till sjuklighet (Sjukdom UNS)
(Sjukdom utan diagnos som icke är specificerad till lokalisation eller organsystem. Causae morborum ignotae sive non specificatae.)

  • Det här är naturligtvis en slaskdiagnos, en rubrik för "Övriga tillstånd".
  • Men, "ospecifik sjukdom" förekommer på olika ställen, i bland andra ICD10 och i prioriteringssystemet RETTS. En patient kan alltså vara akutprioriterad under denna beteckning, vilket då är ett observandum.
  • Patienten kan dessutom vara ospecifikt sjuk utan att de vanliga symtomdiagnoserna är tillämpliga (som trötthet, illamående, feber, huvudvärk mm).
  • Min uppfattning är dock att man i regel hittar en annan symtomdiagnos som stämmer bättre, kanske åtminstone "R53 Sjukdomskänsla och trötthet".
  • Yngre personer kan oftast ge uttryck för att de finner tecken på sjukdom, eller känner sig sjuka.
  • Många äldre-äldre patienter kan inte ge uttryck för sjukdomskänsla, och det kan vara oklart om patienten är tröttare än vanligt eller ej. Det vara ett initialt skede av en sjukdom. Ofta är det så, exempelvis en influensa som kan vara förvånansvärt symtomlös hos vissa. Därför är ospecifik sjukdom och dess patientkategori viktig!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
  • Prioriteringen av en yngre patient, som kan svara för sig, förväntas bli grön (prio 4). Avvakta med ytterligare åtgärder tills läkaren träffat patienten.

    • Den äldre patienten:
  • Prioriteringen av den äldre patienten förväntas bli grön eller gul (prio 3-4), om patienten verkligen saknar sjukdomstecken. Men "ospecifik sjukdom" kan också vara uttryck för "jag vet inte vad detta är". I så fall välj prioritering från grön till orange (prio 2-4) efter vad som framkommer och utifrån vitalparametrarna.
  • Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
  • Tag EKG vid ankomst
  • Stort labstatus (hematologi, infektionsprover, TSH, T4, glukos, elektrolyter, lever, TnT, samt extra rör för ev virusdiagnostik)
  • Ta odlingar: Blododling (aerob och anaerob), urin-, svalg-, och NPH-odlingar efter rimlighet.
  • Sätt nål, avvakta vidare ordinationer. Är patienten uppenbart intorkad sätt 1 l Ringer-Acetat iv så länge!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Försök få fram varför patienten är här! (Patientens eller personalens anamnes)
  • Var det bara en känsla? Steg patienten inte upp ur sängen? Åt patienten? Annorlunda beteende? Gått konstigt? Verkat ha ont tidigare? Minskat i vikt? Normal miktion och avföring? Ingen feber?.... osv.
  • Överväg diffdiagnoser nedan!
  • Kontrollera EKG:t (arytmi, infarkt, annat nytillkommet?)
  • Vad visar blodproverna?
  • Finns skäl att beställa röntgen under tiden?
  • Lägg in angelägna fall för vidare utredning och inte minst för observation inneliggande.
  • Hemgång? Finns tillsyn hemma eller på vårdhemmet? Remiss för vidare utredning?

Diffdiagnoser

Några exempel:
  • Infektion (under debut). Influensa och andra viroser. UVI. Pneumoni. Inre infektion (exempelvis från lever, gallvägar, hjärta, muskler, hjärnabscess).
  • Inflammation. Reumatologiska sjukdomar, överansträngning, buksjukdom, etc.
  • Malignitet. Möjligen ospecifikt trött, sämre aptit, lätt viktnedgång sista tiden. Kanske fynd av resistens vid undersökningen.
  • Neurologisk sjukdom kan man överväga, exempelvis en mindre stroke, eller påspädning av tidigare stroke, neurodegenerativa tillstånd (MS), subduralhematom efter fall i hemmet, mm. Men något brukar komma fram ur anamnesen.
  • Kardiologi. Stillsam hjärtinfarkt. Snabbt förmaksflimmer som patienten inte uppfattar. Subklinisk endokardit. Vad visade proverna och EKG:t?
  • Intoxer och förgiftningar av läkemedel, alkohol, narkotika, eller andra substanser, kan ibland göra en ganska frisk person uppenbart förändrad. Det är en vanlig orsak till akutbesök. Se över läkemedelslistorna! Ibland klarar patienten inte av att dosera själv, tar dubbla doser, använder synonyma läkemedel parallellt, eller tål inte läkemedlet, osv. Maximal utsättning/reduktion av läkemedel och dosdispensering (ApoDos m fl system) gör ibland susen.
  • Endokrin sjukdom? Utöver diabetes, hypothyreos, hyperthyreos och thyreoidit, finns det många endokrina organ att fundera kring, kortisolbrist, liksom udda bristtillstånd eller överaktiva organ. Som regel hittar man fler symtom än verkliga fynd.
  • Gynekologi som orsak är en kanske ovanlig orsak till ospecifika sjukdomstillstånd, men förekommer, exempelvis graviditet, perimenopausala besvär, ovarialcancer.
  • Hematologiska sjukdomar ger oftast, men inte alltid, tidiga symtom. En stillsam anemi kan ge tämligen ringa besvär innan sjukdomskänsla kommer ikapp. Kronisk lymfatisk leukemi och andra hematologiska maligniteter kan debutera sakta.
  • Frakturer gör ibland att patienten inte vill stiga upp, exempelvis kotkompression eller inkilad höftfraktur, men väl uppe är det inte alltid uppenbart. Som regel gör en fraktur ont!
  • Övrigt: Listan kan göras lång. Psykiatriska sjukdomar kan ge ospecifika symtom, från personlighetsstörningar, depressioner och psykoser till demens. Sociala problem. Lever- och njursvikt. Urinstämma. Förstoppning. Glaukom. Internmedicinska och pediatriska ovanliga sjukdomar börjar ofta successivt.

Se även



Updated 2022-03-14. Originally published 2016-11-29, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Hematologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kirurgi Lungmedicin Nefrologi Obstetrik Odontologi ÖNH Onkologi Ortopedi Pediatrik Reumatologi STD Thoraxkirurgi Trauma Urologi

Feber och hypertermi, översikt

ICD 10:
R509 Feber, ospecificerad

Detta avsnitt är en översikt om feber, även om orsaker till hypertermi. Se respektive sjukdomar separat!
Diffdiagnoser till feber och hypertermi finns längre ned i texten.
  • Feber som sådan är inte särskilt farlig, men den är en signal om en avvikelse från normaltillståndet.
  • Feber kan prioriteras (exempelvis enligt RETTS), men det är då viktigt att utgå från anamnes och vitalparametrar!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status, alltid vid misstänkt infektion!
  • Sätt nål om patienten är påverkad
  • Hämta in läkare om patienten bedöms ha sepsis!
  • Odla (blod, urin, NPH, svalg, sår) vad som är tillämpligt
  • Tag labprover (större labstatus om oklar källa; mindre eller inga prover alls om så är rimligt). Hb och CRP fungerar bra om endast kapillära prover tas. Tag hematologi, CRP, LPK, glukos, leverstatus och elektrolytstatus vid venös provtagning, överväg då också blododlingar.
  • EKG på sköra patienter (äldre, sjuka)
  • Sätt dropp, Ringer-Acetat, om cirkulationen är påverkad eller om patienten är dehydrerad.
  • Förbered för inläggning om patienten är dålig, ordna plats.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Utgå i första hand från att febern beror på en infektion!
  • Föreligger SIRS? Det vill säga, har patienten en uppseglande sepsis? (Se sep avsnitt)
  • Ge vätska, Ringer-Acetat 1-2 liter i snabb takt, vid påverkad cirkulation
  • Tag beslut: Inläggning eller ej?
  • Som stöd till detta kontrollera ABCDE-status, labproverna och ev röntgen, samt helhetsintrycket av patienten
  • Vid behov av inläggning: Tag odlingar (blododling, urinodling, NPH, svalg, ev sår). Sätt in antibiotika om nödvändigt, välj det utifrån trolig lokal, och typ av infektion
  • Vid möjlig behandling hemma (ej inläggning): Välj antibiotika efter infektionstyp. Planera för ev nödvändig uppföljning. Om pat måste bedömas inom 2 dagar (t ex fult sår) tag tillbaka till akutmottagningen morgontid, annars planera för ev återbesök till primärvården.
  • I andra hand (hemifrån kommande patient) misstänk att någon medicin inducerat febern, sk drug fever. Sätt ut motsvarande läkemedel om ingen allvarlig infektion misstänks. Planera för en uppföljning inom några dagar. Exempel: Furadantin under längre kur, ASA, allopurinol
  • I tredje hand Tänk på ytterligare orsaker till feber, särskilt inflammation, malignitet och bindvävssjukdomar. (Se Diffdiagnoser nedan)
  • Har patienten någon sjukdom eller medicinering som är immunosuppressiv? (Ex leversvikt, njursvikt, HIV, kortikosteroider, azatioprin). Tänk till, patienten kan i så fall bli avsevärt sjukare än normalt. Överväg inläggning, tala med infektionsjouren!
  • Opåverkad patient med bara någon eller några dagars feber, och med uppenbar orsak, kan i regel gå hem, med eller utan behandling (t ex ÖLI, viros, tonsillit etc).
  • Ju längre tid med feber, desto mera skumt! En influensa, CMV-infektion eller en mononukleos kan visserligen pågå i 2 veckor, men annars är det i regel inte acceptabelt att ha feber mer än 7-10 dagar (för att ge någon vägledning). Beställ en lungröntgen. Börja leta efter lokalisation (UVI, pneumoni, sår etc) och odla, misstänk läkemedel, lungemboli, malaria (Afrikaresa?), lågvirulent septikemi, endokardit, (hematologisk) malignitet, HIV, kollagenos, inflammatorisk tarmsjukdom.

    • Oklar feber, FUO
  • När en feber har pågått mer än 3 veckor av oklara skäl, och med temperaturer >38,3 vid upprepade mätningar kallas tillståndet FUO, Fever of Unknown Origin, eller febris causae incertae. Då gäller det att ta en bra anamnes och att försöka tolka lab- och rtg-resultat därefter.
  • Kontrollera att blodproverna enligt ovan (åtgärder) har tagits. Lägg till SR, HIV-test, LD, D-dimer, CMV- och EBV-serologi, kollagenosprover (rheumafaktor, ANA m fl), elfores på blod (S-Proteinprofil) och urin (Bence-Jones-proteiner?), samt urinsticka. Detta får i regel ske via en avdelning eller mottagning, det finns inte tid för det på akutmottagningen.
  • Kontrollera att odlingar är tagna
  • Om rtg pulm har varit negativ komplettera med CT thorax och CT buk
  • Mantouxtest (eller annan TB-diagnostik)

Diffdiagnoser

Infektioner: (Bakterier, virus, parasiter mm)

Vanliga infektioner (främst bakteriella)
Vanliga viroser
  • Influensa
  • ÖLI, rhinovirus, parainfluensa, adenoviros, etc
  • Aktuell pandemi: Covid-19
  • Gastroenterit
  • CMV, EBV-infektioner, herpesviroser
  • Etc

    • Mindra vanliga infektioner på akuten
    • Endokardit (endocarditis lenta)
    • TB (tuberkulos)
    • Hepatit A-E
    • Sjukhus- eller ventilator-förvärvad pneumoni (nyligen sjukhusvårdad)
    • Infektion från iv-kateter (efter några dagar)
    • Importerad tropisk sjukdom (tänk alltid på möjlig malaria, denguefeber, hepatit, leichmaniasis, Zika, HIV, tyfoid, osv)
    • Abscess (någonstans, även inne i kroppen, app-abscess)
    • Mononukleos, CMV-infektion
    • Exantemsjukdomar (rubella, mässling, läkemedel etc)
    • STD (HIV/AIDS, chlamydia, gonorré, syfilis)
    • Tularemi (ofta vissa år)
    • Osteomyelit, septisk artrit
    • Udda bakterieinfektioner (t ex brucellos, ornitos)
    • Nosokomiala patogener (efter sjukhusvistelse), candida albicans, gramnegativa bakterier, clostridium difficile
    • Udda viroser (fågelinfluensa, enteroviroser (t ex coxsackie, polio), coronaviroser (t ex SARS, MERS-CoV, Covid-19), parvovirus (t ex femte sjukan), hantaviros, ebola och andra hemorragiska febrar, m fl viroser (ingen början, inget slut)
    • Parasitos (Hit hör t ex malaria, babesios, trypanosomiasis, toxoplasmos, amöba, leishmania, trichomonas, även masksjukdomar räknas ibland hit (schistosomiasis, hakmask, m fl))

    Andra orsaker än infektion till feber

    Drogfeber (läkemedelsreaktioner)
      Gäller i regel nyinsatta läkemedel, debut oftast efter 5 dagar, exempel:
    • Acetylsalicylsyra (Aspirin, Magnecyl, Treo)
    • Nitrofurantoin (Furadantin)
    • Haloperidol (Haldol) och andra neuroleptika
    • Penicilliner
    • Cefalosporiner
    • Sulfa
    • Cytotoxiska läkemedel (ex bleomycin)
    • Hydralazin (Apresolin)
    • Karbamazepin (Tegretol)
    • Allopurinol (Zyloric)
    • Och andra läkemedel
      • Efter utsättning försvinner febern i regel inom 3-4 dygn (ibland några dygn ytterligare).

    Feber vid utsättning av farmaka
    • Opiater
    • Baklofen
    • Alkohol
    • Bensodiazepiner
    • Haloperidol
    • Levodopa, carbidopa

    Hypertermi
    • Malign hypertermi (se särskilt avsnitt)
    • Överhettning (t ex varmt jobb, kock)
    • Salicylatintoxikation
    • Antikolinergika
    • Kokain (effekt på hypothalamus)

    Inflammation
    Malignitet (exempel)
    • Hematologiska maligniteter (leukemi, myelom m fl)
    • Lymfom (Hodgkin-lymfom och non-Hodgkin-lymfom)
    • Bröstcancer
    • Njurcancer
    • Lungcancer
    • Ovarialcancer

    Bindvävssjukdomar (kollagenoser)
    • Reumatoid artrit (RA)
    • Systemisk lupus erythematosus (SLE)
    • Mixed connective tissue disease (MCTD)
    • Sklerodermi (Scl)
    • Vaskuliter
    • Polyarteritis nodosa
    • Wegeners granulomatos

    Övriga
    • FMF, Familjär Mediterran Feber (inte alldeles ovanligt längre, patienten vet ofta om sin diagnos/hereditet, med feber i perioder)
    • Delirium tremens
    • Pågående interferonbehandling
    • Blodtransfusion
    • Faktitiell feber (febris factitia; pat spelar sjuk; ovanligt)

    Kliniska råd och kommentarer

      Har man som patient hamnat i en komplicerad febersjukdom, ofta kantad av flera läkarbesök, odlingar, antibiotika och antibiotikabyten, då får jourläkaren problem. Åtminstone när diagnosen inte är uppenbar. Tag då inte alla prover som finns att ta, särskilt inte akut, kolleger och personal får spel!!
      Ett sådant fall får man ofta lägga in och utreda systematiskt. Alternativt - om patienten inte är särskilt dålig - gör man vissa insatser via akuten, t ex blododlingar och sanering av onödiga läkemedel, men man ordnar ett återbesök inom en vecka (allmänläkare, infektionsmottagning, med mott, etc).

    Se även



    Updated 2022-03-06. Originally published 2018-03-26. Established 2016-07-01
    ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Neurokirurgi Neurologi Obstetrik Ögon ÖNH Onkologi Pediatrik Psykiatri Trauma

Akut, svår huvudvärk

ICD 10: R519 Huvudvärk

Här en diagnosöversikt vid SVÅR huvudvärk. Se de specifika diagnoserna var för sig!

svår_huvudvärk

  • Plötsligt påkommen svår huvudvärk kan indikera allvarlig huvudvärk.
  • "First & Worst"-huvudvärk är ett starkt observandum, dvs plötslig svår huvudvärk hos någon som inte brukar ha huvudvärk, liksom värsta huvudvärken någonsin
  • Åskknallshuvudvärk kan tala för kärlbristning, kanske främst SAH
  • Förekomst av neurologiska symtom ger vägledning om att en allvarlig huvudvärk föreligger
  • Normalt neurologiskt status, omvänt, utesluter tyvärr inte sjukdom. Cirka 15% med åskknallshuvudvärk har en allvarlig underliggande orsak.

    • Överväg (se fler diagnoser under Diffdiagnoser)
  • Intrakraniell blödning (subaraknoidalblödning (SAH), intracerebral blödning, intracerebellär blödning
  • Arteriell dissektion (carotis, vertebralis)
  • Akut bakteriell meningit (huvudvärksdebut dock oftast över några timmar)
  • Övriga neuroinfektioner (virusmeningit, virusencefaliter (TBE, herpes m fl), hjärnabscess, subduralt eller epiduralt empyem)
  • Sinus venosus-trombos
  • Feokromocytom
  • Hypertensiv kris (diastoliskt blodtryck >120 mmHg + symtom).


    • Tänk även på mer benigna tillstånd:
  • Akut migrän
  • Hortons huvudvärk
  • Spänningshuvudvärk

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-åtgärder:
  • Fri luftväg, ge syrgas vid låg saturation, nackkrage vid trauma, kontroll andning, kontroll cirkulation, stoppa blödning, notera bortfall och exponera skador/symtom. Kontroll SaO2, temp, andningsfrekvens, puls, blodtryck, EKG, medvetandegrad, och rörelseförmåga
  • Förbered inläggning av allmänpåverkad patient!
  • Vid behov av urakut CT kontakta rtg-lab
  • Stort labstatus inkl koagulation (Förslag: Hb, LPK, CRP, Na, K, Ca++, Alb, Kreatinin, leverstatus, koagulation, ev blododling vid feber)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Finns det några neurologiska avvikelser i anamnes eller status?
  • Patienten behöver i detta läge oftast göra en CT hjärna, via akuten direkt till CT-lab
  • Är patienten svårt allmänpåverkad eller medvetslös överväg att kalla neurologjour eller narkosjour direkt. Håll ABC under kontroll.
  • Vid antikoagulantiabehandling (Waran) och svår huvudvärk, eller pos neurologi, gör urakut CT, antikoagulera direkt (inf Ocplex), eller möjligen först efter CT:n om den görs direkt (Se Reversering av warfarin)
  • Ska lumbalpunktion utföras? Före eller efter CT? (Misstanke om SAH, encefalit, meningit)
  • Har patienten tidigare huvudvärksbesvär som kan "reducera" pådraget, t ex migrän, som skulle kunna behandlas?
  • Har patienten någon annan sjukdom eller ny medicin, som kan föranleda huvudvärken? (Högt blodtryck är mera sällan utlösande, men vid diastoliskt tryck >120-125 mmHg, svår huvudvärk och papillödem indikerar hypertensiv encefalopati)
  • Varit utsatt för något trauma mot huvud (ic blödningar) eller hals (carotisdissektion)?
  • Svår huvudvärk och plötslig kranialnervspares (carotisdissektion)?
  • Är patienten gravid? Uteslut graviditetstoxikos, preeklampsi! (Syns ej på CT!)
  • Anamnes på tidigare migrän eller vaskulär huvudvärk talar för sådan genes, men utesluter inte annan (ny) sjukdom, (det har jag själv träffat på
  • migränpatient som hade SAH)
  • Feokromocytom är väldigt ovanligt, men kan ge svår huvudvärksattack parallellt med takykardi och hypertension (av katekolaminerna)
  • Sinus venosus-trombos är ganska ovanligt (plötslig huvudvärk, synpåverkan, kranialnervspåverkan, strokesymtom, ev kramper, ibland utlöst av infektion (sinuit, tänder mm) eller trauma, symtom beroende av vilka venkärl som påverkas).
  • Huvudvärk kan förekomma vid såväl hemorragisk som ischemisk stroke, men är som regel svårare i samband med blödning
  • Akut hypofysinsufficiens (apoplexi, ovanligt) kan övervägas vid svår huvudvärk, chock, dubbelseende och synstörningar, illamående och kräkningar.
  • Jämför diff diagnoser nedan och gå vidare med specifika diagnoser!

Anamnes och status

Viktigaste anamnes
  • Hur huvudvärken började! (T ex vid ansträngning, oväntat)
  • Hur snabbt huvudvärken drog igång (plötsligt)
  • Svårighetsgraden av huvudvärk (värsta någonsin)
  • Smärttyp (ihållande, skärande, känns inte igen)
  • Aktuella symtom (huvudvärk, kräkning, pareser, somnolent etc)
  • Tidigare liknande besvär (svår huvudvärk för 1 vecka sedan också)

    •   Status
  • Noggrant neurologiskt status
  • Allmänt status
  • Upprepade kontroller av andning, puls, bltr, medvetandegrad, pupiller och motorisk förmåga var 15:e minut initialt
  • LP vid misstanke om SAH (vid neg CT) eller meningit (inkl odling)

Diffdiagnoser

Urakut, livshotande svår huvudvärk
  Plötslig eller akut/svår huvudvärk
  • Migrän (ibland med annat beteende)
  • SAH, subaraknoidalblödning
  • Feokromocytom
  • Akut meningit
  • Hypertensiv kris (rejält högt blodtryck)
  • Carotisdissektion (ibland föregånget av trauma mot hals)
  • Sinus venosus-trombos
  • Akut glaukom
  • Preeklampsi (graviditet, sista trimestern)
  • Högre ålder (hjärninfarkt, hjärnblödning, hjärninfarkt, temporalisarterit, malignitet)
  • Koloxidförgiftning
  • Vaskulär huvudvärk, se nedan
  • Infektion, t ex sepsis eller intrakraniell infektion
  • Trauma?
  • Hjärnblödning (särskilt i fossa posterior)
  • Herpes zoster (strikt halvsidig)

    • Vanligen benign huvudvärk:
  • Oförändrat normalt neurologiskt status, hos ung patient <30 år
  • Spänningshuvudvärk (återkommande huvudvärk, känns igen)
  • Migrän (behöver ev medicin)
  • Nackspänningsvärk (cervicomyalgi, etc)
  • Statiskt arbete (sitter bakom datorn, myalgiska besvär, etc)
  • Brytningsfel, astigmatism (dock ingen förklaring lika ofta som doktorn tror)
  • Ångest, depression (missa inte hjärntumörer)
  • Huvudvärk vid lättare infektioner (viros, tonsillit)

  Vaskulär huvudvärk (efterhand övergående)
  • Migrän
  • Hortons huvudvärk (i attacker, clusters)
  • Köldhuvudvärk (glasspinne, biltur i öppen cabriolet)
  • Ansträngningshuvudvärk (obs kan förväxlas med SAH; men ah får återkommande huvudvärk, t ex i samband med motionsträning)
  • Äkta kärlförändringar, före ruptur
  • Sinuit (djupare bihålor - kan likna t ex Horton)
  • Pseudotumor cerebri (som diffdiagnos, idiopatisk intrakraniell hypertension)

Se även:



Updated 2022-03-06. Originally published 2016-09-23, Established 2016-01-01.
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi ÖNH Ortopedi Pediatrik Trauma

Akuta blodprover och urinprover

Förslag med lämpliga kombinationer av prover finns under "Kliniska råd och kommentarer" nedan. Se även förkortningar nedan.

Provtagning på en akutmottagning

  • Kapillära prover: På akuten: Hb, CRP, Glukos, (i enstaka fall finns LPK, diff att tillgå).
  • Inflammation/infektion: CRP, LPK, Neutrofila, blododlingar (2 aeroba+anaeroba), ev även venöst laktat, BE. Tag annars alltid en arteriell blodgas vid misstanke om sepsis eller vid allmänpåverkan.
    (På vårdavdelning kompletteras ofta inflammationsutredningar med icke-akuta prover (t ex haptoglobin, och elfores = P-proteinanalys).
  • Elektrolyter: Natrium, kalium och kreatinin ="elektrolytstatus".
    (Men det finns ju en massa ytterligare salter och grundämnen, som dock beställs separat, t ex Ca++, Mg++, klorid, fosfat, urea, bikarbonat, m fl)
  • Leverstatus: Bilirubin, ALAT, ALP = minsta och vanligaste provpaket.
    Ibland räknas även pankreas-amylas hit (det anser dock inte jag), ordinera alltid amylas som tillägg vid akuta övre buksmärtor!
    Ibland tillägg av ASAT och GT på akutmottagningen, men inga stora leverutredningar därifrån. Koagulationsläget kan vara viktigt, komplettera med PK vid behov!
  • Koagulation: PK är det generellt viktiga provet (PK-INR). Ta alltid även TPK, därtill APTT (om det inte tidigare tagits, behöver inte upprepas).
  • Hematologi/Blod: Hb, EVF, MCV, TPK, LPK, Diff, EPK, MCH, MCHC.
  • Intox-prover: Etanol, paracetamol, även metanol och salicylat. Dessa 4 prover ingår nästan alltid i begreppet "intoxprover".
    (Tag några extrarör av blod och urin vid svåra intoxikationer).
  • Arteriell blodgas: Tages i regel av läkaren, analyseras alltid omgående, och kan snabbt ge många resultat beroende på maskinens fabrikat och programmering, (ibland får man inte kreatinin).
    Kan ge svar på a-pH, PaO2, PaCO2, aB-Oxygenmättnad (sO2), Ecv-Basöverskott (BE), Laktat, Kolmonoxid (CO-Hb), Methemoglobin (MetHb), P-Standardbikarbonat (cHCO3-(P-st)), Hb (och några index), HbF, Glukos, Na+, K+, Ca++, Cl-, och ev Kreatinin och Bilirubin.
    OBS, blanda inte samman "arteriell blodgas" med rutinmässiga "venösa blodgaser", se nedan.
  • Venösa blodgaser: Används på vissa sjukhus. Mycket smidigt och prisvärt. Blodprov tas då i armvecket och ger svar på ett antal venösa rutinprover. Provet (i en blodgas-spruta) körs i blodgasapparaten som ställs in för venös analys. Svaren kommer på några minuter.
    Man får inte svar på CRP, amylas eller leverprover (men det är väl bara en tidsfråga). Venösa blodgaser lämpar sig inte för syra-bas-analyser, då krävs arteriella prover.

    • Odlingar:
  • Blododlingar: Vid feber, misstänkt septikemi, eller sepsis. Tag första odlingen (aerob+anaerob) direkt och en andra odling (aerob+anaerob) om möjligt före eventuellt antibiotikum. (Hoppa över den andra odlingen vid mycket påverkat allmäntillstånd.)
  • NPH-odling (nasofarynx): Lämplig vid recidiv-otit, pneumoni, eller oklar feber.
  • Svalgodling: Lämplig vid Strep-A-negativ tonsillit, eller recidiverande familjeinfektioner av tonsilliter (bärarskap)
  • Urinodling: Vid misstänkt urinvägsinfektion, eller oklar feber.
  • Sårodling: Vid infekterade sår och som del i MRSA-screening.

    • Urinprover:
  • U-sticka (urinsticka): Blod, glukos, albumin, leukocyter, nitrit.
  • Urinodling: Spara urin tills att beslut om eventuell odling fattats. Urinen räcker alltid till en odling (om någon påstår något annat).
  • Övriga urinprover: Inte så vanliga på akutmottagningen, men förekommer. Exempel: S/U-Proteinprofil (Bence-Jones proteinuri), U-osmolalitet (hyponatremi), U-tox (amfetamin, meth, m fl), U-Urea (stickprov).

Kliniska råd och kommentarer

  • Tag så lite akutprover som möjligt. Dels kostar analyserna ofta det dubbla för akutanalys, dels finns inte tid för sofistikerade utredningar på en akutmottagning!!
  • Gör om möjligt färdigt bedömningen av patienten innan provsvaren kommer. Bestäm inläggning eller hemgång!
  • Bygg upp en egen "katalog" för olika tillstånd, bara vad som verkligen behövs (just nu)!

    • Några exempel:
  • Vid inläggning, främst av äldre: Hematologi, elektrolytstatus, CRP, glukos, samt ev tillägg enligt nedan:
    Tillägg av TnT eller TnI (troponin), vid bröstsmärta eller avvikande EKG.
    Tillägg av Leverstatus och Amylas vid missbruk, ikterus, leversjukdom, gallbesvär, övre buksmärtor, malignitet.
    Tillägg av Koagulationsprover vid hjärtsjukdom, leversjukdom, alkoholmissbruk, antikoagulans-behandling, hematologisk malignitet, cytostatikabehandling.
    Tillägg av blododling vid feber eller misstänkt infektion, därtill ofta NPH-, svalg-, sår- och urinodlingar.
    Ev tillägg av rutinprover vid infektion, t ex HIV-screening eller hepatitserologi, men övriga mer udda prover beställs vanligen inne på avdelningen, som kompletteringar.
  • Inläggning, buksmärtor nedom naveln, yngre: Hb, CRP. LPK, ev U-HCG.
  • Inläggning, buksmärtor ovan naveln: Hb, CRP. LPK, samt leverstatus och amylas.

  • Inläggning planeras ej, yngre: Inga prover, alternativt: Kapillärt Hb, CRP, glukos.
  • Inläggning planeras ej, äldre: Inga prover, alternativt: Kapillärt Hb, CRP, glukos, eller venösa prover Hb, CRP, LPK, glukos och elektrolytstatus.

  • Trauma, blödning eller möjlig operation:
    • Inläggningsprover enligt ovan. Kontrollera att patienten är blodgrupperad, fastande, tag prover för bastest (tidigare korstest), samt beställ blod när så behövs.
    Se även Blödningschock eller Massiv blödning.

Förkortningar, vanliga akutprover

Svenska - Innebär (engelska)
Hb - Hemoglobin (Haemoglobin or Hemoglobin)
CBC - Hela hematologin (complete blood count, CBC = WBC + diff, RBC, and Platlets)
CRP - C-reaktivt protein (C-Reactive Protein)
LPK - Leukocyter, partikelkoncentration (WBC, white blood cells count)
Neutr - Neutrofila leukocyter (Neutrophiles)
Na - Natrium, joner (Sodium, ions)
K - Kalium, joner (Potassium, ions)
Krea - Kreatinin (Creatinine)
Bil - Bilirubin
ALP - Alkaliska fosfataser
ALAT - alaninaminotransferas, ett transaminas (Alanin aminotransferase)
Amylas, pankreasamylas (Pancreatic amylase)
SR - Sänkningsreaktion, "sänka" (ESR, erythrocyte sedimentation rate, "sed rate")
U-Sticka - Mix av urinprover, sticka (Urinalysis, UA)
U-Nitrit - Urinnitrat, sticka (Urinary test strip for nitrituria)
U-odl - Urinodling (Urine culture)
B_odl - Blododling (Blood culture)
NPH-odl - Nasofarynxodling (Nasopharyngeal culture)
Svalgodl - Svalgodling (Throat culture)
StrepA - Kemiskt snabbtest grupp A streptokocker (Chemically fast test Group A streptococci)

Några övriga akutprover:
Erytrocyter, även EPK, Erytrocyter-partikelkoncentration (RBC, Red Blood Cell Count, Red Count, Erythrocyte Count)
Diff - Leukocyter, differentialräkning (White Blood Cell Differential, WBC Count Differential)
Indices - Olika index för erytrocyter (Red cell indices, MCV, MCH, MCHC, and RDW)
EVF - Hematokrit, Erytrocyt volymfraktion (EVF) andelen röda av blodets volym (Packed Cell Volume, PCV, Hematocrit, Hct or Crit, H and H = Hemoglobin and Hematocrit)
MCV - Erytrocyternas storlek (Mean corpuscular volume, MCV)
TPK - Trombocyter PartikelKoncentration (Platelet Count, PLT, Thrombocyte Count)
MCH - Mean corpuscular hemoglobin, mängden Hb i erytrocyten, pg (Mean corpuscular hemoglobin, MCH)
MCHC - Erc-MCHC, erytrocyter medelcell-hemoglobin-koncentration, koncentrationen av Hb i en erytrocyt, g/L (Mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC)
Urat - Urat, urinsyra (Urate)
Urea - Urea (Blood Urea Nitrogen, BUN)

Se även



Updated 2022-02-03, Originally published 2017-12-31, Established 2016-01-01.
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Dermatologi Infektion Internmedicin Kirurgi Ortopedi Pediatrik Reumatologi Trauma

Hud- och mjukdelsinfektioner

ICD 10:
  • Kodas efter specifik diagnos/orsak
  • L039 Cellulit, ospecificerad
  • L9894A Hudsår UNS
Översikt och differentialdiagnoser för i första hand allvarligare hud- och mjukdelsinfektioner
  • Skador på huden skapar förutsättningar för hudinfektioner
  • Många hudinfektioner håller sig ganska ytligt, enstaka gånger sprider sig dock infektionen djupare till bindväv, fascior och muskler
  • En djup mjukdelsinfektion kan spridas snabbt (t ex nekrotiserande fasciit) och då får patienten "orimligt" svår smärta i berörd kroppsdel, ofta med samtidig allmänpåverkan. Akut omhändertagande!
  • För detaljer, se respektive diagnos separat

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status viktigt
  • Infektionsprover, allmänt labstatus, blododling x 2 (oavsett feber eller ej)
  • Ev EKG
  • Lägg in allmänpåverkad patient
  • Utöver blododlingar tas sårodlingar, ev urin-, svalg- och NPH-odling

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Vid svår allmänpåverkan se Septisk chock
  • Se riktad diagnos, om publicerad här, t ex Nekrotiserande fasciit, Fourniers gangrän, STSS (streptococcal toxic shock syndrome)
  • Typiskt för infektion är lokaliserad rodnad (rubor), värmeökning (calor), smärta (dolor), svullnad (tumor) och funktionsnedsättning (functio laesae), dvs klassisk inflammation
  • Hos immuninkompetent person med ett infekterat kroniskt sår kan inflammationen vara mer måttlig. Därför kan det vara knepigare att avgöra och man får gå på kliniska fynd och odlingsresultat
  • Kan patienten gå hem, eller behövs inläggning (stor inflammation, högt CRP, sepsis, parenteral behandling krävs, omvårdnadsbehov etc)?
  • Utgå från situationen, förutsättningarna. Hudinfektioner utgår ofta från streptokocker (snabb spridning, rodnad), eller stafylokocker, S aureus (långsammare och oftast mer lokalt förlopp, gult pus). Finns andra möjligheter? Katt (Pasteurella multocida, fästing - Borrelia)?
  • Avgränsa eller bekräfta samtidig akut buksjukdom, blödningsbenägenhet, eller neurologiska symtom
  • Bekräfta ev viktiga hudförändringar: Petekier, purpura, makulopapulösa utslag, onormal pigmentering, tunn och känslig hud, inflammationstecken, etc. Se över kroppen. Petekier sitter ofta på underbenen
  • Finns nagelförändringar som tyder på septikemi eller internmedicinsk sjukdom?

    Försök att avgöra
  • Är det en bakterieinfektion (t ex erysipelas) som behöver behandlas med antibiotika?
  • Eller är det en inflammation (t ex hypostatiskt eksem, solbränna), eller rent av en toxisk reaktion (getingstick), virusutslag (herpes simplex), parasitos (skabb) eller en svampinfektion (candida)?
  • Tag alltid sårodling före insättning av ev antibiotikum
  • Mindre infektion - välj peroralt antibiotikum
  • Omfattande infektion (stor infektion, allmänpåverkan, högt CRP (>150)) - överväg inläggning och parenteral behandling
  • Välj antibiotika utifrån sannolik bakterie/lokalisation, och undvik bredspektrumantibiotika när det är möjligt
  • Är patienten allergisk mot något antibiotikum?
  • Behandla 7-10 dagar vid vanliga åkommor, åter vid ev försämring!


    • Antibiotikaförslag
    • Vid sepsis: Se Sepsis och septisk chock (parenterala, brett täckande antibiotika)
    • Misstänkt livshotande infektion: Koppla in kirurg, infektionsläkare, ortoped, IVA/anestesi för snabbt beslut om fortsatt handläggning. Ge antibiotika inom första timmen. Täck alltid för GAS, grupp A-streptokocker i den initiala behandlingen. Ge i övrigt behandling enligt Sepsis och septisk chock.
    • Sårinfektion (efter sårskada): Rött med snabb spridning är oftast streptokocker = V-penicillin räcker primärt, ge alltså fenoximetylpenicillin (Kåvepenin m fl), eller parenteralt Bensylpenicillin. Abscessliknande, rött och lokaliserat med (gult) pus = stafylokocker, ge ett betalaktamasstabilt penicillin, flukloxacillin (Heracillin) peroralt eller parenteralt kloxacillin (Ekvacillin, Cloxacillin).
    • Erysipelas: Streptokocker. Ge Bensylpenicillin 1-3 g x 3 iv. (Till lindrig sådan V-penicillin (Kåvepenin o synonyma prep))
    • Postoperativ sårinfektion: Se Postoperativ sårinfektion. Budskap: Täck även de bakterier som finns i anslutning till infektionen. Hur ser det ut på djupet, måste något öppnas?
    • Bölder: Töms genom incision, när den är mogen och avgränsad. Antibiotika endast vid behov. Tag odling.
    • Abscesser och celluliter/flegmone: Ska ses som invasiva mjukdelsinfektioner och behöver i regel parenterala antibiotika. CT eller ulj kan behövas för att avgöra en abscess utbredning. Patienten behöver ofta läggas in i detta läge, dessutom utförs djupare incisioner ofta på OP av smärtskäl och för bättre tillgänglighet.
    • Djurbett: Ge ett ampicillinpreparat; peroralt amoxicillin (Amoxicillin, Amimox), eller iv ampicillin (Doktacillin). Inte penicillin och inte flukloxacillin! (De täcker, men otillräckligt av olika skäl)
    • Sårskador i händerna, samt ortopediska sårskador: Täck även för stafylokocker, dvs ge ett betalaktamasstabilt penicillin, flukloxacillin (Heracillin) peroralt, eller parenteralt kloxacillin (Ekvacillin, Cloxacillin)
    • Lymfangit: Främst streptokocker. Ge V-penicillin peroralt, (Bensylpenicillin parenteralt vb)
    • Impetigo: Lokalbehandling i första hand. I andra hand flukloxacillin (Heracillin) eller fusidinsyra (Fucidin) peroralt.
    • Bullös impetigo: I regel resistent mot fusidinsyra. Ge flukloxacillin (Heracillin) peroralt.
    • Infekterat bensår: Om patienten mår någorlunda bra och utan snabb spridning uppåt från (det venösa) bensåret föreslås initialt endast sårodling från kanterna. Skilj på kolonisation av bakterier, det vanligaste, ofta med gramnegativ flora inkl pseudomonas aeruginosa, och infektion som kännetecknas av ökad inflammation med rodnad, smärta, ev ökad sekretion, höjt CRP, och ev feber. Vid mer kolonisation i första hand tätare besök hos dsk och kompressionsförband, vid infektionstecken i första hand växlande och sparsamt antibiotikakurer, t ex flukloxacillin (Heracillin) eller klindamycin (Dalacin)
    • Infekterat eksem: Duscha hemma. Kortisonkräm grad II-III, enbart eller i kombination med antibiotika (läker eksemet läker infektionen, växlande uppfattning om antibiotika eller ej). Om effekten blir otillräcklig eller vid infektion som måste brytas ge flukloxacillin (Heracillin) eller klindamycin (Dalacin).
    • Vid pc-allergi: Välj i första hand erytromycin (Abboticin, Ery-Max) som ersättning för V-penicillin, och klindamycin (Dalacin) som ersättning för flukloxacillin (Heracillin). Klindamycin kan ges även parenteralt. Vid komplicerade infektioner och samtidig pc-allergi föreslås diskussion med infektionsjouren.

    Anamnes och status

    • Anamnes och tidigare infektioner, journaltext, är viktig information för diagnos och terapi
    • Vad hände? Hur och när började infektionen?
    • Sårets försämring, pus, smärta, rodnad, värmeökning, klåda, utslag, feber?
    • Var vistades patienten kring sårets uppkomst? (Hemma, sjukhus, utomlands)
    • Andra som är sjuka?
    • Vad har labstatus visat? (Högt CRP och leukocytos?)
    • Aktuell medicinering, ev läkemedelsallergier?
    • Sedvanligt allmänt status inkl lokalstatus

    Diffdiagnoser

    Potentiellt livshotande hud- och mjukdelsinfektioner, (farliga infektioner först, se även "Vanliga hudinfektioner" och icke-infektioner nedan)
    • Nekrotiserande fasciit (Olika agens, ibland multipla bakterier, ibland GAS, eller V. vulnificus)
    • Fourniers gangrän (variant av nekrotiserande fasciit i underlivet, främst hos män, penis, scrotum, perineum, perianalt)
    • Meningokocksepsis (hud, petekier och purpura; purpura fulminans)
    • Erysipelas (enstaka fall allvarligt förlopp)
    • Fästingburen tyfus (R. rickettsii, Rocky Mountain spotted fever)
    • Staphylococcal toxic shock syndrome (TSS)
    • Streptococcal toxic shock syndrome, (även kallad Ritters sjukdom, STSS) (erythem, GAS, chock, vävnadsinfektion eller nekr fasciit)
    • Progressiva synergistiska gangrän i extremiteter
    • Aggressiva celluliter
    • Sepsis av Pasteurella multocida (snabbt förlöpande, kattbett)
    • Infektioner i bukväggen (via tarmskador, bl a clostridier)
    • Gasgangrän, "myonecrosis emphysematosa", (Cl. perfringens)
    • Ecthyma gangrenosum (hudinfektion, vanligen hos immunsupprimerade patienter, Pseudomonas aeruginosa)
    • Maligna sår (på sikt livshotande, primära maligniteter och metastaser)
    • Psoasabscess (eller andra lokaliserade abscesser i muskler)
    • Fistlar efter kirurgi eller sårskador (kan ge feber, sepsis, abscess)
    • Osteomyelit med angränsande mjukdelsinfektion
    • Mjältbrand (antrax)
    • Smittkoppor
    Vanliga hudinfektioner - Bakterier
    • Sårinfektioner (strepto- o/e stafylokocker)
    • Lymfangit
    • Erysipelas
    • Impetigo (vesikler/pustler)
    • Bullös impetigo (blåsor)
    • Follikulit
    • Furunkel, abscess
    • Cellulit, flegmone
    • Borrelia (erythema migrans)
    • Infekterat eksem
    • Infekterat bensår
    Virus
    • Herpes simplex
    • Herpes zoster
    • Erythema infectiosum (femte sjukan)
    Svamp
    • Candida albicans (intertrigo)
    • Trichopyton rubrum (fotsvamp)
    Parasiter
    • Scabies (skabb)
    • Löss (huvudlus, flatlus, kroppslus, vägglus)
    Mindre vanliga hudinfektioner
    • Karbunkel
    • Erythrasma (Corynebacterium minutissimum)
    • Mässling (och andra virusdermatiter)
    • Leishmaniasis
    • Perianal streptokockdermatit (stjärtfluss)
    • TB och lepra-infektioner
    • Atypiska mykobakterier
    • Artropodburna infektioner (utöver flera nämnda, som Borrelia och Leishmaniasis, finns t ex Dengue, Bartonella, Malaria, tularemi, pest, tyfus)
    • Djupa svampinfektioner (ovanliga; aspergillos, mucormykos, cryptococcos, mycetom, chronomykos, sporotrikos)
    • Tropiska infektioner (stort urval, bakterier, virus, svampar, maskar, parasiter; anamnes och klinisk bild vägledande)
        Hudinfektioner hos vissa patientgrupper
    • Barn: Impetigo, stjärtfluss, sårinfektioner, SSSS, bullös impetigo, de vanliga utslagssjukdomarna (virus/bakterier, t ex femte sjukan och scarlatina), meningokocksepsis, cat-scratch disease (Bartonella henselae, sannolikt inte särskilt vanlig i Sverige), borrelios, svampinfektioner, löss och skabb är några exempel.
    • Äldre patienter: Har ett sämre immunförsvar och mindre motståndskraftig hud än yngre personer. Därför är hudinfektioner vanligare hos äldre. Dessutom inte alltid lika inflammerade infektioner som hos yngre. Exempel är erysipelas, celluliter, sårinfektioner, candidiasis, herpes zoster, nekrotiserande fasciit, tineainfektioner.
    • Diabetiker: Ökad benägenhet för hudinfektioner, ofta i form av candidainfektioner, stafylokocker, och streptokocker. Högre risk för allvarliga infektioner som celluliter, malign extern otit, nekrotiserande fasciit, och Fourniers gangrän.
    • HIV/AIDS-patienter: Maculopapulöst exanthem i samband med primärinfektionen av HIV (akut retroviralt syndrom), kan ibland ha mer urtikariell karaktär eller som erythema multiforme. Ökad känslighet för candida, herpes simplex och herpes zoster. Opportunistiska infektioner av andra virus (HPV, EBV, CMV, pox, HHV-8), och mykoser (cryptococcos, pneumocystis, aspergillos m fl), samt ökad risk för de livshotande hudinfektionerna som t ex nekrotiserande fasciit. HIV-patienter drabbas också av diverse icke-infektiösa hudsjukdomar, maligniteter, läkemedelsreaktioner i huden.
    • Immunosupprimerade patienter: Patienter med maligna sjukdomar, andra som står på immunosuppression för t ex inflammatorisk tarmsjukdom eller bindvävssjukdom, eller som är gravt lever- och njursjuka, eller transplanterade patienter kan i stort jämföras med det panorama som gäller för HIV-patienter - de har alla en ökad benägenhet för hud och mjukdelsinfektioner

      • Diffdiagnoser - icke-infektioner
      • Läkemedelsreaktioner i huden (många varianter)
      • DVT eller tromboflebit (vadomfång? ömhet)
      • Ytlig hudavskrapning (t ex äldre med tunn hud)
      • Diverse eksem kan likna sår/infektion (hydrostatiskt eksem, nummulärt eksem, traumiterativt eksem, kontakteksem, etc)
      • Extremitetsischemi (smärta, index - distalt blodtryck?)
      • Kompartmentsyndrom (utspänt, smärta, vanligen underben, e trauma)
      • Trauma (blödning, fraktur)
      • Hud- och mjukdelstumörer (carcinom, sarkom, lymfom)
      • Bindvävssjukdomar (Systemiska vaskuliter - temporalisarterit, Takayasu, Wegeners granulomatos, polyarteritis nodosa, Behçets sjukdom, SLE, leukocytoklastisk vaskulit, med flera)
      • Erythema induratum (nodulär vaskulit)
      • Pyoderma gangrenosum (autoimmun ulcererande hudsjukdom)
      • Pemfigoid, pemfigus
      • Toxisk hudskada (bett, stick, exponering mot kemiska ämnen, etc)
      • Stevens–Johnsons syndrom och toxisk epidermal nekrolys (TEN, synonymt Lyells syndrom, ofta utlöst av läkemedel)
      • Erythrodermi och exfoliativ dermatit
      • Kawasakis sjukdom (vaskulit)
      • Calcifylaxi hos uremiska patienter (hudnekroser, arteriolsjukdom)
      • Diverse dermatologiska sjukdomar kan likna en infektion (t ex psoriasis, erythema elevatum diutinum, lichen planus, erythema nodosum, Sweet’s syndrom, m fl, listan kan göras lång)
      • Självskadebeteende (från ytliga hudskador till djupare trauma)


      Updated 2022-02-03, Originally published 2016-05-03, Established 2016-01-01.
      ©Per Björgell


error: Alert: Content is protected !!