Kategori: Pediatrik

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Endokrinologi Infektion Internmedicin Kirurgi Lungmedicin Onkologi Pediatrik Thoraxkirurgi

Mediastinal breddökning, tumör

ICD 10:
R938 Onormala fynd vid radiologisk diagnostik avseende andra specificerade strukturer i kroppen
J985 Sjukdomar i mediastinum som ej klassificeras på annan plats
Q341 Medfödd mediastinalcysta
A168 Mediastinal tuberkulos UNS
D383 Tumör av osäker eller okänd natur i mediastinum

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Det förekommer att röntgen lungor visar ”breddökad mediastinum”, ”tumör i mediastinum”, eller ”förstorade körtlar i mediastinum”. Ett antal diffdiagnoser finns nedan.
  • Metastaser är vanligast, exempelvis från lungor eller magtarmkanalen, men även primära tumörer (exempelvis lymfom) och icke-neoplastiska förändringar (cystor, missbildningar, aneurysm och infektioner) förekommer.
  • Mediastinala tumörer förekommer i alla åldrar. Vanligast hos yngre vuxna, 20-40 års åldern.
  • Mediastinum kan indelas i främre, mellersta och bakre delar, (ibland även övre och nedre delar). Tumörer har olika preferens till dessa (se nedan) och är vanligast i anteriora kompartmentet, men förekommer också i mellersta och bakre området.
  • Undersök körtlelstatus generellt (carcinom, lymfom), hudstatus (möjlig von Recklinghausen och därmed neurofibrom), testiklar på alla pojkar och män (teratom och seminom), thyreoidea (struma, parathyreoideaadenom), ev halsvenstas, neurologiska avvikelser.
  • Försök att koppla samman historik och besöksorsak med aktuella fynd för att begränsa antalet diffdiagnoser.
  • Utvidga undersökningen tidigt med MRT eller CT av thorax, samt därtill lämpliga prover (se nedan).

Diffdiagnoser

VANLIGARE DIAGNOSER (Se även Barn, separat nedan)
    Infektioner
  • - Tuberkulos. Misstänk TB vid pneumonier, vid samtidig förekomst av lymfkörtlar i mediastinum, inte minst de lobära. Kontrollera även förekomst av AIDS!
  • - Sarkoidos. Etiologin till sarkoidos är visserligen inte känd, men den är också en granulomatös sjukdom med vissa likheter med TB.
  • - AIDS kan vara en relativt vanlig infektion i utsatta länder.

  • Struma (substernal struma, intrathorakal struma) anses vara en av de vanligaste orsakerna till mediastinal breddökning.

    • Tumörer
  • - Metastaser, sekundära tumörer, är vanligast.
  • - Neurogena tumörer, thymom och lymfom (vardera 15-25%) är vanligast bland primära tumörer.
    Både Hodgkin’s och non-Hodgkin’s lymfom förekommer. Viktminskning, nattsvettningar, och feberepisoder är vanliga symtom vid lymfom.
    Thymom ses vid myasthenia gravis, SLE, med flera sjukdomar.
  • - Germinalcellstumörer, dvs tumörer från testiklar och ovarier (teratom, seminom, choriocarcinom, embryonalt carcinom, och andra varianter).
  • - Esofaguscancer är en tumör som ökar i frekvens. Skivepitelcancer och adenocarcinom är de vanligaste formerna.

    • MINDRE VANLIGT
  • Hormonproducerande tumörer eller ektopisk vävnad (katekolaminer, PTH, thyreoideahormoner, ACTH och andra).
    Vanligaste fyndet är parathyreoideaadenom och patienten kan uppvisa en hyperparathyreooidism som fynd.
  • Varianter och lesioner i mediastinum förekommer. Det kan gälla embryonala kvarstående cystor, kärlförändringar, trakealvarianter, missbildningar, aneurysm.

  • Infektioner
  • - Mediastinal abscess eller mediastinit (särskilt efter kirurgiska ingrepp, eller via hematogen spridning)
  • - Histoplasmos
  • - AIDS (mer ovanligt i länder med måttlig spridning)
  • - Infektiös spondylit

  • Kompressionssyndrom (Vena cava superior syndrom (SVC syndrom, Stokes krage), trakealkompression, oesophaguskompression, hicka, stämbandspares, med mera).


    • BARN, diffdiagnoser
  • Kongenitala förändringar, enterogena cystor, pleurala cystor, perikardiella cystor, angiom, missbildningar
  • Neurogena tumörer, cirka 50% av primära tumörer (neuroblastom med flera, även benigna tumörer).
  • Övriga tumörer: Lymfom, thymom, teratom, seminom och andra germinalcesstumörer.


    • Diffdiagnoser utifrån LOKALISATION
  • Anteriora kompartmentet innehåller de flesta mediastinala förändringar. Oftast finns de maligna tumörerna här, men även benigna lesioner kan förekomma, exempelvis intrathorakal struma.
  • Mellersta kompartmentet kan utfyllas både av tumörer och icke-maligna formationer som cystor, infektioner, sarkoidos, med mera.
  • Posteriora kompartmentet innehåller ofta neurogena tumörer, exempelvis maligna neuroblastom hos barn, men också benigna ganglioneurom som också de kan förekomma hos barn.
    Hos vuxna hittas neurofibrom och neurosarkom, exempelvis vid von Recklinghausen.
    Bakre kompartmentet innehåller också benigna strukturer som hiatushernia, cystor. Akuta och kroniska mediastiniter, meningocele, cystor kan också förekomma.

Se även



Updated 2021-06-10, Established 2018-09-05, Originally published 2018-09-12. ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA EKG Endokrinologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Klinisk labmedicin Nefrologi Ortopedi Pediatrik Trauma

Hyperkalemi

ICD 10:
  • E875 Hyperkalemi

Kort sammanfattning

  • Farligt vid >6,5 mmol/L (individuell känslighet)
  • Muskelsvaghet (ytterst muskulär paralys), stickningar, domningar och illamående (ibland med buksmärtor), kräkningar, och diarré.
  • Takyarytmier, uppfattas som hjärtklappning. Avvikande EKG.
  • Ibland dyspné och bröstsmärta.
  • Åtgärda orsaken och sänk kalium (få det intracellulärt) under tiden! (Se nedan).

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Definition hyperkalemi: S-K+ >5,5 mmol/L.
  • Farligt vid värden över 6,5 mmol/L, observera dock att känsligheten varierar mellan olika individer (+/-).
  • Livshotande S-K+ >8,0 mmol/L

    • Symtom
  • En lättare/måttlig hyperkalemi ger i princip inga symtom, möjligen lite trötthet, illamående, eller muskelsvaghet.
  • Med en kraftigare hyperkalemi följer muskelsvaghet (ytterst muskulär paralys), stickningar, domningar och illamående (ibland med buksmärtor), kräkningar, och diarré.
    Även kardiella symtom tillkommer med avvikande EKG och främst takyarytmier, som pat uppfattar som hjärtklappning, ibland även med dyspné och bröstsmärta.
  • Bradykardi kan undantagsvis förkomma (av AV-block), annars således främst takyarytmier, överledningsrubbningar, och ev utveckling av ventrikeltakykardi, ventrikelflimmer och hjärtstopp.

  • EKG visar höga T-vågor. Ökad PQ-tid tills p försvinner. Breda QRS möter T-vågorna tills VT,VF och asystoli inträder.

  • Uppmätt S-K+ är extracellulärt kalium som endast utgör 2%, resten 98% finns intracellulärt. Därför viktigt att undvika läckage från erytrocyterna vid blodprovstagning. Kan då, vid normal kaliumnivå, likna en hyperkalemi (stas, hemolys), sk pseudohyperkalemi. Dagens klin kem lab anger i regel förekomst av ev hemolys.
  • Tag alltid om provet vid ett förhöjt S-K+ som tidig åtgärd (såvida inte orsaken är uppenbar)!
  • Mycket höga kaliumnivåer ses på akutmottagningar eller sjukhus främst vid njursjukdomar, DKA, och vid akuta vävnads- eller muskelskador.

    • Orsaker:
  • Metabol acidos (kalium lämnar cellerna).
  • Uremi och njursvikt
  • Trauma (muskelskador)
  • Rhabdomyolys
  • Hög kaliumtillförsel (kaliumsparande läkemedel, peroral förgiftning, intoxikation av kalium i suicidsyfte)
  • Läkemedel som hämmar eller blockerar aldosteron (se lista nedan)
  • Hypoaldosteronism
  • Katabola händelser
  • Dehydrering
  • Blödningstillstånd (trauma, inre blödningar, hemolytiska sjukdomar)
  • DKA, diabetes ketoacidos, eller insulinbrist
  • Mb Addison
  • Digitalisintoxikation

    • Behandling vid hyperkalemi:
  • Pat med arytmi eller allvarlig EKG-påverkan behandlas genast med kalciumglukonat. Dos till vuxna 10-20 ml iv under ett par minuter, kan upprepas vid kvarstående/återkommande EKG-påverkan.
    (Finns bland antidoterna, som Calcium Gluconate Injection 10 %, Inj vätska, lösning 95 mg/ml, eller Calciumgluconat B. Braun, inj vätska 94 mg/ml)
  • Alkalisera pat: Finns Natriumbikarbonat 50 mg/ml tillgängligt, ge 100 ml iv. Snabb effekt.
  • Insulin och glukos flyttar kalium in i cellerna snabbt. Ge först 6 E intravenöst snabbverkande insulin (t ex Actrapid, Humalog, Novorapid), därefter 5-20 E/h som iv infusion. Därtill samtidigt inf Glukos 100 mg/ml, 1000 ml med en infusionstakt på 200 ml/h. Följ B-glukos och S-K var 30:e minut initialt.
  • Jonbytare: Temporär behandling med Resonium 15g (1 dosmått) x 3-4 per os kan fungera bra inledningsvis, effekten kommer efterhand. Andra jonbytare är Lokelma med snabbare effekt, samt Veltassa, båda dock avsevärt dyrare.
  • Inhalation 10 mg salbutamol (2,5 mg i 4 omgångar om pat orkar) sänker också kalium. Ventoline 5 mg/ml, 2 ml för inh är smidigt, finns på 20 ml glasflaska.

Effekter av läkemedel

  • Läkemedel ger sällan särskilt högt kalium hos barn eller vuxna i arbetsför ålder, men äldre personer och njursjuka patienter riskerar höga kaliumvärden under medicinering med aldosteronsänkande läkemedel. Även kaliumtabletter tagna i suicidsyfte kan ge mycket höga värden.
  • Patienter med risk att utveckla hyperkalemi:
    - Njurinsufficiens
    - Hög ålder (> 70 år)
    - Diabetes mellitus
    - Samtidiga sjukdomstillstånd (speciellt dehydrering, akut hjärtdekompensation, metabolisk acidos)
    - Kaliumsparande diuretika (t.ex. spironolakton, eplerenon, triamteren eller amilorid)
    - Kaliumsupplement, eller saltersättningsmedel med kalium
    - Andra läkemedel som associeras med ökning av serumkalium (t.ex. heparin och trimetoprim, aldosteronhämmare (ACE-hämmare, ARB, NSAIDs), svampmedel (ketokonazol m fl), succinylkolin (Celocurin), digitalis, ciklosporin, tacrolimus).


    • Updated 2021-06-04. Originally published 2021-06-03, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Lungmedicin Pediatrik Thoraxkirurgi

    Pleurit – Lungsäcksinflammation

    ICD 10:
    • R091 Pleurasmärtor, torr pleurit
    • J900 Pleurit med utgjutning, exsudativ pleurit, pleuravätska UNS

    Kort sammanfattning

    • Pleurit innebär oftast att patienten har en självläkande, virusorsakad inflammation i pleura, oftast med ensidiga andningskorrelerade smärtor, viss hosta, och ibland lite feber.
    • Observera dessa viktiga diffdiagnoser:
      Vanliga:
      - Lungemboli (förvillande lik)
      - Hjärtsvikt, inkompensation
      - Bakteriell pneumoni
      - Pneumothorax
      - Pleuropneumoni
      och mindre vanliga:
      - Malignitet
      - Bakteriell pleurit
      - Tuberkulös pleurit
      - Bindvävssjukdomar (RA, SLE)
      - samt ytterligare, se nedan!
    • Kontrollera alltid EKG, Hb, CRP. Eventuellt även LPK, D-dimer och lungröntgen.
    • Yngre patient utan andra åkommor (och utan P-piller) har oftast en viruspleurit och kan behandlas hemma med NSAID eller paracetamol, utan uppföljning. Röntgen behövs oftast inte.
    • Multisjuka, äldre personer, eller patienter med p-piller, eller med känd tromboembolism, bör undersökas även med lungröntgen och liberalt med riktade prover, t ex D-dimer, TnT, och ev mer (lungscintigrafi, CT thorax, ultraljud mm).
    • Använd diagnosen pleurit med respekt! Jag har sett rätt många feldiagnoser med allvarliga konsekvenser, inte minst letala lungembolier!

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • En patient med möjlig viruspleurit ska normalt sett INTE vara allmänpåverkad. Överväg i så fall annan diagnos!
    • Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov! [Luftväg, nacke (uteslut trauma), andning, andningsfrekvens, SaO2, puls, blodtryck, vakenhet (medvetandegrad), och rörelseförmåga (annat neurologiskt bortfall), yttre skador, temp, syrgas vid behov (om <92%)].
    • Alltid EKG vid thorakala smärtor!
    • Vid betydande allmänpåverkan - Tillkalla genast läkare RÖD prioritet. Tag ställning till ev larm!
    • Kort anamnes (patient eller medföljare) – Aktuell situation med tidsangivelser och lokalisation av symtom, samt om tiden tillåter: ”Är du frisk annars?” Tidigare/Nuvarande sjukdomar, ”Har du haft aktuella symtom tidigare?” ”Tar du några mediciner?” ”Har du någon läkemedelsallergi?” Har patienten ont? - Behov av smärtstillande?
    • Minimal provnivå: Kapillärt blodprov med Hb och CRP
    • Venösa blodprover vid misstänkt alternativ diagnos eller påverkat AT: Akut hematologi, CRP, glukos, troponin, elektrolytstatus inkl kreatinin, leverprover, koagulation, blodgruppering, bastest (när blod behövs), blododling, sårodling, urinodling - efter behov

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Värdera diffdiagnoserna nedan!
    • En vanlig viruspleurit har ofta föregåtts av andra virus- och luftvägssymtom (snuva, halsont, hosta, muskelvärk, influensa etc).
    • Patienten är i de flesta fall inte särskilt dålig, även om obehaget vid djupandning kan te sig skrämmande för patienten.
    • Man kan ha ingen eller måttlig CRP-stegring, måttlig feber, sjukdomskänsla och typiskt andningskorrelerade eller hostutlösta bröstsmärtor, ensidigt eller bilateralt. Smärtan är huggande, skärande, ytlig och intensiv då pat andas in djupt.
    • Första dagarna brukar ge mest symtom (torr pleurit), det skaver då vid djupandning och patienten har ofta suttit upp under natten.
      Några dagar senare kan inflammationen leda till lite pleuravätska (fuktig pleurit), då gör det inte ont på samma sätt längre.
    • Röntgen behövs sällan vid en okomplicerad viruspleurit. Tidig auskultation kan ibland avslöja ett gnidningsljud, som när man kramar en snöboll eller knycklar ihop ett papper. När pleuriten sedan blir fuktig hör man inte längre några gnidningsljud.
    • Behandlingen av en benign viruspleurit är paracetamol eller NSAID i några dagar. Tillståndet brukar läka på en veckas tid. Åter primärvården om ej bra inom 2 veckor.

    • Misstänk lungemboli tidigt om patienten ter sig dyspnoisk eller takypnoisk. De har ofta en skvätt pleuravätska bilateralt i recesserna - precis som en pleurit kan ha. Ibland hittas en samtidig DVT.
    • Kontrollera EKG relativt t ex akut hjärtinfarkt, akut perikardit, och hjärtsvikt.
    • Vid förekomst av dämpning vid perkussion rör det sig snarare om en effusion eller ett transudat. Se Utgjutning av pleuravätska, . Kan det röra sig om en malign effusion?
    • Har patienten hosta, hårda rassel och feber (ofta hög) rör det sig ofta om en bakteriell pneumoni, eller vid smärtsamma andetag en bakteriell pleuropneumoni. Då är som regel CRP också högt, men CRP är i detta sammanhang ospecifikt (t ex vid lungemboli hos 50%, malignitet, bindvävssjukdom).
    • Överväg insättning av antibiotika vid misstanke om bakteriell infektion, med högt CRP.
    • Lägg in allmänpåverkade patienter, eller vid andningskorrelerad smärta där diagnosen pleurit är osäker.
    • Om ultraljud finns tillgängligt på akutmottagningen kan man exempelvis utesluta pneumothorax, och påvisa en större mängd pleuraexsudat.

    Diffdiagnoser

    Vanligare diffdiagnoser (i sammanhanget):
    • Lungemboli (dyspné, ibland med blodhosta)
    • Pneumothorax, spontan (ofta yngre män, ensidigt)
    • Hjärtsvikt, inkompensation
    • Bakteriell pneumoni
    • Pleuro-pneumoni (pneumoni ut till pleura)
    • Malignitet (primär, sekundär)

      • Mindre vanliga och udda diffdiagnoser:
    • Empyem (bakteriell pleurit, oftast efter pneumoni)
    • Tuberkulös pleurit
    • Bindvävssjukdomar (RA, SLE, ev mikroskopisk polyangit)
    • Perikardit
    • Dresslers syndrom (efter kardiellt trauma/op med pleurit, perikardit och feber)
    • Kylothorax (lymfvätska i lungorna (oftast postop))
    • Mediastinal process (se Mediastinal breddökning)
    • Vena cava superior-syndrom (Stokes krage)
    • Levercirros
    • Uremi
    • Hemothorax (lunginfarkt, trauma, cancer mm)
    • Sarkoidos
    • Mesoteliom
    • Pankreatit, akut svår
    • Meigs syndrom (triad av benign ovarialtumör med ascites och pleuraeffusion)
    • Nefrotiskt syndrom
    • Hypothyreos och myxödem
    • Hypoalbuminemi
    • Yellow nail syndrome (sv. "gula naglar-syndromet")
    • ARDS
    • Peritonealdialys

    Se även



    Originally published 2021-06-08, Established 2016-03-14, Updated 2021-06-09. ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Lungmedicin ÖNH Pediatrik Thoraxkirurgi

    Tuberkulos (TB) på akutmottagningen

    ICD 10:
    A167 Primär tuberkulos i andningsorganen, ännu ej verifierad
    A159 Tuberkulos i andningsorganen, ospecificerad, verifierad bakteriologiskt och histologiskt
    B200 HIV-infektion med tuberkulos


    • Orsakas av aeroba bakterier, inom Mycobacterium tuberculosis-komplexet inklusive M. bovis. Spridning främst genom luftburen smitta till lungorna i 70-80% av fallen.
    • Största antalet tuberkulosfall härrör från utlandsfödda yngre personer i åldersgrupperna 15-35 år, medianålder 28 år, ofta ensamkommande män.
    • I den svenskfödda befolkningen är en del äldre, 65->90 år, och de har då en reaktiverad smitta, med primärinfektionen under 1900-talet.
    • Incidensen var 2016 7,3 fall/100.000/år, och det totala antalet fall var 734 st, varav 115 bedömdes ha smittats i Sverige. Det är små siffror ur global synvinkel.
    • Multiresistent TB (MDR-TB) är ännu ovanlig i Sverige, 22 fall såväl 2015 som 2016. Extra besvärlig resistens kallas XDR-TB (extensively drug-resistant tuberculosis).

    • Ibland uppstår misstanke om tuberkulos (TB, även "TBC") på akutmottagningen. Det kan gälla:
      - Långdragen hosta (>2-3 v) hos en nykommen flykting eller invandrare,
      - Patient som vistats nära TB-smitta (släkting, miljö),
      - Patient som söker med akut hemoptys,
      - HIV-patient med långdragen hosta,
      - Oklar avtackling, (oftast tillsammans med produktiv hosta, nattsvettningar, feber och viktnedgång, ibland hemoptys).
      - Hos barn och ungdomar kan primär TB debutera subkliniskt, men ofta som en unilateral pneumoni i under- och mellanloberna. Röntgen kan visa hiluskörtlar och pleuravätska.
      - Oklara bröstsmärtor
      - Extrapulmonell lokalisation (i 20-30%) med symtom från olika lokaler (skelett, urinvägar, körtlar, tarmar, hjärnan, mm, och som miliartuberkulos (spridd TB)
      - Sänkan (B-SR, ESR) kan klassiskt bli mycket hög (tresiffrig), men är oftast bara måttligt förhöjd, dock vanligen högre än CRP.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Om misstanke om aktiv TB föreligger: Sätt på munskydd FFP3 - på patienten och på dig själv!! Hemoptys kan innebära aktiv TB.
    • Som vanligt ABCDE-status och prioritering. Vid pågående hemoptys så att det kommer upp blod tämligen konstant - prioritera upp patienten!
    • Det blir alltid komplicerade smittskyddsutredningar i efterskott. Isolera därför patienten från andra besökare under akutbesöket (eget rum eller isoleringsrum).
    • Anteckna vilken personal som har skött om patienten (smittskyddet återkommer ibland först veckor senare). Personal med nedsatt immunförsvar bör inte sköta patienten.
    • Diskutera placeringen av patienten med ansvarig läkare tidigt, det finns gott om diffdiagnoser.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • PÅ AKUTEN (sammanfattning av nedan): Ordna utredningsprocessen, genomför akut lungröntgen och/eller akut CT thorax med kontrast (fråga efter TB!), samt ta blodprover enligt nedan, inklusive om möjligt Quantiferon (eller TB Spot). Se till att patienten inte smittar andra. Ta kontakt med infektionsjouren. Ordna att sputumprov och tuberkulintest genomförs (inte på akuten). Så är allt igång!

    • Är TB en möjlig diagnos: Sätt på patienten och dig själv munskydd FFP3 (FF=filtering facepiece (filtrerande halvmask) mot P=partiklar och klass 3 som har högsta skyddseffekt), och remittera till röntgen pulm akut. Ange misstanken om TB även om den är vag!! Vid samtidig hemoptys eller HIV-diagnos gör en akut CT thorax med kontrast direkt (knepig diagnostik).
    • Förutsatt att patienten inte är allmänpåverkad, har luftvägshinder, eller pågående hemoptys (för handläggning se hemoptys eller massiv hemoptys) är det vara lämpligt att börja med lungröntgen och allmänna blodprover (se nedan), även om röntgen kan vara väldigt ospecifik initialt.
    • Röntgen kan visa:
      Vid primär TB lätta infiltrat, eller lite tätare pneumoniliknande infiltrat, dvs vara tämligen ospecifik.
      Vid en reaktiverad TB (postprimär TB), som ofta är fallet, kan röntgen visa en allmän opacitet eller kaviteter, i övre delarna av lungorna, med tjockare, oregelbundna väggar, och utan gas-vätskenivåer. Förändringarna sitter ofta apikalt eller posteriort, vilket anses ha samband med bakteriernas strikt aeroba behov. Kaviteterna kan vara mynt-liknande på bilderna (sk coin lesions). Först hittar man ensidiga lesioner och senare kommer bilaterala förändringar.
    • Fynden i status kan vara ganska ospecifika initialt och ganska långt in i sjukdomen. Man kan höra sekretbiljud på lungorna, pleuritiska gnidningsljud, hitta körtlar eller skrofler på halsen, etc. Anamnesen är däremot viktig - förlopp, kontakter, familjehistoria, vistelser, och liknande.
    • Om röntgen och sjukdomsförloppet stämmer med misstänkt TB kontakta infektionsjouren. Pat läggs ofta in vid aktiv (smittsam) TB, men ska under alla omständigheter utredas snarast. Som framgår av nedanstående text är diagnostiken inte enkel. Det viktiga är att få igång processen och helst innan patienten hinner smitta någon annan.

      • Provtagning:
    • Bakteriologisk diagnostik (direktmikroskopi, PCR och odling):
      Direktmikroskopi och PCR görs på sputumprov, ger snabbt svar (beroende på analys timmar-några dagar). Odling på sputum, (alternativt från ventrikelsköljning (VSK) eller från bronkoskopi (BAL, bronkoalveolärt lavage)) tar flera veckor men är tillförlitlig.
    • Det gäller att få ett bra sputumprov och då menas en riktigt rejäl upphostning från nedre luftvägarna ("mormors hosta"), alltså inte saliv. Ibland hjälper sjukgymnaster till på infektions- eller lungavdelningar med detta.
    • Allmänna prover: Hematologi, elektrolyter och kreatinin, leverstatus, albumin, CRP, SR, HIV-test. (Proverna kan t ex visa lätt anemi, leukocytos, hyponatremi, hög SR och viss leverpåverkan). Om möjligt ta också blod till Quantiferontest, se nedan.
    • Tuberkulintest (Mantouxtest=TST=PPD) används fortfarande men skiljer inte mellan aktiv och latent TB. Ska genomföras vid TB-misstanke, men kombineras eller ersätts ofta av något IGRA-test (se nedan).
    • Specifika snabbprover är viktiga för att motverka en öppen smitta: IGRA (Interferon gamma release assay) mäter det cellulära immunsvaret i helblod, vid eventuell exposition av tuberkelbakterier. QFN, QFT-Plus och TB Spot är kommersiella IGRA-tester:
    • Quantiferon (QuantiFERON-TB Gold In-tube (QFN)), QuantiFERON-TB Gold Plus (QFT-Plus) och T-Spot TB-test (TB Spot, ELIspot)) är olika assays som tolkas som pos eller neg. Provtagning i särskilda rör, som hämtas på lab. Tolkningen är kan vara svår, särskilt hos immunosupprimerade patienter eller vid dåligt immunsvar. Provet bör tas snarast och senast då tuberkulintestet genomförs.
    • Vid positiv PCR bör man göra en resistensbestämning mot isoniazid och rifampicin, vilket är kliniskt tidsbesparande.
    • Standardbehandling vid påvisad TB är initialt 4 olika läkemedel mot TB, samt vitamin B6 (pyridoxin) mot neuropatier: Isoniazid (Tibinide, kombo-tablett Rimstar), rifampicin (Rifadin, Rimactan, Rimstar), pyrazinamid (i Rimstar) och etambutol (i Rimstar; även Myambutol). Efter 2 månader behåller man isoniazid och rifampicin ytterligare 4 månader.
    • Vid resistensproblematik (MDR-TB, XDR-TB) korrigeras behandlingen ofta med amikacin (aminoglykosid) här i Sverige.

    Diffdiagnoser

    • Det finns många tillstånd som ger trötthet, feber, hosta och avtackling, med flera symtom
    • "Långdragen hosta" träffar man dagligen, men kan motivera en lungröntgen (infektion, cancer, etc)
    • "Allmän trötthet" är allt från depression till allmän somatisk grundsjukdom. Låt blodprover visa vägen!
    • Se Hemoptys och minnesregeln Battle camp, bland andra pneumoni, lungcancer och lungemboli.
    • Pleurit
    • Se Bröstsmärtor för sådan diffdiagnostik.
    • Avsnittet Ospecifik sjukdom UNS lämnar ytterligare förslag till diffdiagnoser


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Dermatologi Gynekologi Infektion Internmedicin Klinisk labmedicin Neurologi Obstetrik Pediatrik Psykiatri STD Urologi

    Syfilis

    ICD 10:
    • A519 Tidig syfilis, ospecificerad
    • A513X Sekundär syfilis i hud och slemhinnor, ospecificerad
    • A52.3 Neurosyfilis, ospecificerad
  • Syfilis (lues) är en klurig sjukdom, som med sina 3 stadier kan ge diverse symtom och gå odiagnosticerad länge.
  • Om syfilis förblir obehandlad återkommer den månader till flera år senare som tertiärsyfilis, främst i form av neurosyfilis, gumma eller aortaaneurysm.
  • Syfilis finns med i dessa akuttexter, dels därför att den härmar många andra tillstånd, dels för att några patienter förmodligen besöker akutmottagningar med symtom.

    • Kort sammanfattning

    • Förstahandsbehandling, både för tidiga och sena stadier, är bensatin-penicillin G. Men remittera pat först till lokal STD-klinik (Hud och kön, infektion), dels för specialdiagnostik, dels med hänsyn till aktuellt resistensläge. Resistenta stammar finns mot bland andra tetracykliner och acitromycin (makrolider).

    • Primär syfilis ger efter 10 dagar till 3 månader klassiskt en hård schanker, ett oömt sår vanligen genitalt, men finns ibland oralt eller analt. Ibland/ofta även närliggande lymfadeniter.

    • Sekundär syfilis uppträder efter 1-3 månader, och är smittsam. Ger hudutslag, typiskt rödbruna och palmart i händer och fötter. De kan vara både makulopapulösa och fjällande, papuloskvamösa, och förväxlas med pityriasis rosea. Enstaka får syfilitisk hepatit under 2:a stadiet (med högt ALP).
    • Vanliga andra symtom (sek syfilis) är lymfkörtelförstoringar, trötthet, sjukdomskänsla, feber, ledvärk, huvudvärk, myalgi. Även enanthem i slemhinnor och faryngit kan förekomma, och condyloma latum. Den hårda schankern från primärinfektionen kan finnas kvar. Mer ovanligt är exempelvis syfilitisk irit eller fläckig alopeci.

    • Tertiär syfilis är ovanlig, kan ge neurologiska symtom (neurolues, tabes dorsalis mm), kardiovaskulära symtom (aortaaneurysm) och gumma-bildningar i olika organ, bland andra i levern.

    • Tidig latent syfilis innebär infektion utan symtom under första året. Har låg smittsamhet och är anmälningspliktig
    • Sen latent syfilis innebär symtomfrihet även efter mer än 1 år, betraktas inte som smittsam.
    • Kongenital infektion är ett internationellt problem, även om det är ovanligt hos oss. Därför erbjuds gravida kvinnor i princip globalt infektionsscreening, där syfilis ingår, även i Sverige.

      • Viktiga patientgrupper
    • Primärt smittade personer, gravida kvinnor, barn med kongenital syfilis, HIV-patienter, män som har sex med män (MSM), sexarbetare, migranter

      • PROVTAGNING
      Tag prover vid misstanke om syfilis:
    • Om mörkfältsmikroskopi utförs kan det ge en omedelbar diagnos, men förutsätter tillgång till mörkfältsmikroskop och rätt kompetens.
    • Rutinblodprover att ta, kan ta ett par veckor för pos resultat:
      - WR (Wassermanns reaktion), samt
      - VDRL eller RPR, samt
      - TPPA eller syfilisserologi (2 specifika tester, blir positiva efter 2 veckor till 4 månader.)

      • Syfilis är en anmälningspliktig sjukdom

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Om patienten själv har testat sig positiv för syfilis, se om problemet kan lösas via en STD-mottagning.
    • Om patienten misstänker syfilisinfektion, ta emot utan förtur (grön). Vid allmänpåverkan och feber (stadium 2) gul-orange prioritet.
    • Tag blodprover om ej tagna:
      - WR (Wassermanns reaktion), och
      - VDRL (alternativt RPR), och
      - TPPA (eller syfilisserologi), samt
      - HIV-test, screening, samt
      - Temp (kan ha feber i stadium 2), Hb, CRP som allmänna prover

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Värdera patientens symtom och berättelse mot möjligheten av en lues.
    • Se differentialdiagnoser nedan!
    • Ibland har patienten själv utfört självtest, som vanligen är tillförlitliga. Men de flesta tester är negativa de första 14 dagarna efter smitta. Finns viss misstanke tag prover och remittera för bedömning. Se mer om självtester nedan.
    • Remittera patienten till STD-mottagning i första hand (Hud- och könssjukdomar). Tre viktiga skäl: Resistensutvecklingen, få fall i Sverige, samt smittspårning som inte är enkel.

      • BEHANDLING
    • När diagnosen är fastställd behandlas patienten vanligen med bensatin-penicillin G (benzathine penicillin G, 2,4 milj E im, som engångsdos; finns i Sverige på licens som Benzetacil), kan ges även till gravida kvinnor. (Anm. bensantin-PcG är inte detsamma som bensyl-PcG, som kräver många injektioner)
    • Vid allergi mot pc används, eller har vanligen använts, doxycyklin, tetracyklin, ceftriaxon (iv) eller azitromycin. Men i olika områden har många stammar av T pallidum (35-70%) utvecklat resistens mot dessa alternativa medel, därför är lokal kännedom om läget viktig.
    • WHO rekommenderar vid pc-allergi erytromycin 500 mg x4 i 14 dagar, eller ceftriaxon 1 g im x1 i 10-14 dagar, eller azitromycin 2 g x1 som engångsdos.

    Klinisk beskrivning

    • Syfilis eller lues, är en sexuellt överförbar sjukdom (STD), av bakterien och spiroketen Treponema palllidum (T pallidum). Smitta var tidigare mycket vanlig i Sverige, och är fortfarande vanlig i många länder.
      Många kända kulturpersoner har genom åren haft syfilis, exempelvis Schubert, Schumann, Toulouse-Lautrec, van Gogh, Zorn och Maupassant (ref Agneta Rahikainens bok "Smittans rike", 2021).
    • Blodsmitta och kongenital smitta förekommer också. Syfilis svarar fortfarande för en betydande global morbiditet och mortalitet.
    • Syfilis, 32 anmälda fall i Sverige 2019, kan jämföras med klamydia som toppar listan över anmälningspliktiga sjukdomar 2019 med 4494 fall, och med gonorré på 6:e plats med 386 fall.
    • Den viktade globala genomsnittliga prevalensen ligger kring 1,1-1,4%. Sverige har cirka 30-40 rapporterade fall per år sedan 5 år tillbaka, möjligen är det en viss underdiagnostik, prevalensen är cirka 5% i industrialiserade länder.
    • Internationellt infekteras (enligt WHO) cirka 5%, eller fler, av män som har sex med män (MSM), och cirka 5% av sexarbetare. Bland MSM har ungefär 1/3 av diagnosticerade syfilisfall en samtidig HIV-infektion.
    • Det finns en särskilt virulent och malign form av lues i stadium 2, lues maligna, som under senare år rapporterats särskilt hos HIV-positiva patienter. Malign syfilis är trots allt ovanlig, ger feber, huvudvärk och myalgi. Är också en diffdiagnos till tertiär gumma.
    • De olika stadierna framgår av sammanfattningen ovan. Som framgår rör det sig initialt om hårda oömma sår genitalt, kring läppar, munhåla, och anus. De tidiga formerna av lues innefattar 1:a och 2:a stadierna, där också den kanske främsta differentialdiagnostiken gäckar.
    • Sedan följer tertiär syfilis, som omkring 1 av 3 obehandlade patienter utvecklar, med benign gumma, kardiovaskulära problem, och/eller den neurologiska presentationen, även den med differentialdiagnostiska fällor, ibland först efter 10-30 år.
    • Kan också undantagsvis debutera relativt tidigt (veckor till mån efter primärinfektionen) med olika neurologiska symtom, däribland med hemipares eller hemiplegi liknande en ischemisk stroke hos en yngre person. Sena symtom inkluderar dementia paralytica, encefalomeningiter, ataxier och tabes dorsalis upp till cirka 20-30 år efter primärinfektionen. Gör LP med likvoranalyser!
    • Tertiär syfilis kan genom sina tre huvudvarianter skada olika eller flera organsystem, med därmed helt olika symtom beroende på affekterade organ. Utöver hjärnan och nervsystemet är hela det kardiovaskulära systemet tillgängligt, inklusive hjärtsvikt, aortit, och myokardischemi, levern (särskilt utsatt), skelett och leder. Ögonförändringar, okulär syfilis, av panuveit, kan leda till nedsatt syn och blindhet. De berömda Argyll-Robertson-pupillerna är en del i neurolues, små pupiller som kan ackommodera men reagerar inte för ljus. Hörselnedsättning och dövhet är andra konsekvenser som nämns i sammanställningar.

      • Exempel på självtester
    • Snabbtest hemma, (svar på några minuter, cirka 200 kr SEK):
      - Quicktest
      - Syphilis Rapid Diagnostic Test
      - Alere Determine Syphilis TP
      - Syfilis test

      • Diffdiagnoser till syfilis

        Primär syfilis
      • Munsår, oral herpes simplex, (HSV I och II)
      • Munsår, aftae (aftösa sår, canker sores)
      • Mjuk chanker, ulcus molle
      • Rollets mixade chanker (mjuk och hård chanker)
      • Genital herpes simplex
      • Analfissur
      • Lichen sclerosus
      • Munvinkelrhagader
      • Peniscancer
      • Vulvacancer
      • Melanom
      • Behcets sjukdom
      • Granuloma inguinale (Donovanosis), Klebsiella granulomatis
      • Traumatiskt sår
      • Chancroid (H. ducreyi, finns knappt, ger multipla och smärtsamma sår genitalt)
      • Lymphogranuloma venereum (ovanligt, Chl trachomatis L1-L3)
      • Tropiska, endemiska treponematoser, främst hud- och skelettinfektioner, som i lab-diagnostik kan vara svåra att skilja från syfilis (yaws (=framboesi), bejel och pinta)

        • Sekundär syfilis
      • Pityriasis rosea (har mera rosa efflorescenser, samt ej distalt på extremiteterna)
      • PPP (pustulosis palmoplantaris)
      • Akut, guttat psoriasis
      • Psoriasis
      • Hand, foot and mouth disease (viros)
      • Andra viroser med efflorescenser (rubella, mässling, med flera)
      • Febersjukdom med artralgi och lymfkörtelsvullnad (viros, influensa, etc)
      • Mycosis fungoides
      • Annan viktnedgång, anorexi, systemsjukdom
      • Reaktiv artrit
      • Lymfadenopati (körtlar dominerar; HIV, lymfom, annan infektion)
      • Halsont, viroser
      • Kawasakis sjukdom
      • Condyloma acuminata ("vanliga" kondylom)
      • Stafylokock-infektion med fjällande händer och fötter
      • Sarkoidos
      • SLE
      • Handeksem
      • Nummulärt eksem
      • Tinea
      • Scabies med krustor
      • Läkemedelsutlöst toxicodermi
      • Akut HIV-infektion (feber, utslag, lymfkörtlar)
      • Etablerad HIV och AIDS
      • Lichen planus (oralt/genitalt)
      • Alopeci, traktions- (syfilis brukar ge fläckvis håravfall, "luggslitet hår")
      • Irit

        • Tertiär syfilis
      • Annan neurologisk infektion (Borrelia, TBE, meningit, encefalit)
      • Granulomatösa ulcerationer i huden (som diff till gumma i huden)
      • Hjärntumör
      • Hjärnmetastaser
      • Krampanfall och epilepsi
      • Stroke
      • Läkemedelsbiverkningar
      • Konfusion
      • Ångest
      • Nedstämdhet
      • Psykos
      • Paranoia
      • Irit
      • Ataxi
      • Demenssjukdom
      • Aortaaneurysm i thorax, Kawasaki

      Se även



      Updated 2021-04-16. Originally published 2020-05-28, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Infektion Internmedicin Kirurgi Neurokirurgi Neurologi Pediatrik

    Subaraknoidalblödning, SAH (spontan)

    ICD 10:
    • I609 Subaraknoidalblödning, ospecificerad

    Behandling i korthet (detaljer nedan)

    • Vid akut debuterande, svår huvudvärk, "åskknallshuvudvärk" med eller utan medvetslöshet: Misstänk subaraknoidalblödning (SAH, ibland SAB på svenska).
    • RÖD prioritet! (risk för reblödning). Akut CT hjärna. Kontakta neurokirurgisk klinik (NK) vid påvisad SAH.
      Vid djupt koma: Intubation. Övrigt: Se nedan.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov! [Luftväg, nacke (trauma), andning, andningsfrekvens, SaO2, puls, blodtryck, vakenhet (medvetandegrad), och rörelseförmåga (vid neurologiskt bortfall), yttre skador, temp, syrgas vid behov (om <92%).
    • Vid betydande allmänpåverkan - Tillkalla genast läkare! RÖD prioritet. Tag ställning till ev larm!
    • Kort anamnes (patient eller medföljare) – Aktuell situation med tidsangivelser och lokalisation av symtom, samt om möjligt: ”Är du frisk annars?” Tidigare/Nuvarande sjukdomar, ”Har du haft en sådan huvudvärk tidigare?” ”Tar du några mediciner?” ”Har du någon läkemedelsallergi?” Har patienten ont? - Behov av smärtstillande?
    • Sätt infusionsnål, spola rent eller sätt dropp. Dubbla nålar i riskabla situationer
    • Tag EKG!
    • Venösa blodprover vid misstänkt SAH eller vid påverkat AT: Akut hematologi, CRP, glukos, strokeprover, troponin, elektrolytstatus inkl kreatinin, leverprover, koagulation, blodgruppering.
    • Odlingar vid feber: Blododling, sårodling, urinodling. Liquorodling vid senare ev LP.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Subaraknoidalblödning (SAH) är ett lömskt tillstånd, eftersom patientens tillstånd snabbt kan förändras, ett dynamiskt tillstånd. Blödningen sitter mellan araknoidea och pia mater.
    • SAH förknippas med såväl hög morbiditet som mortalitet. Incidens SAH omkring 9/100.000/år.
    • Risken för re-blödning är stor och pat ska utredas snabbt! Cirka 15 % får en reblödning inom 6 timmar och då ökar mortaliteten betydligt. Tranexamsyra minskar risk för reblödning (se nedan).
    • De flesta subaraknoidala blödningar sker faktiskt i anslutning till trauma, men då är diagnosen "skallskada" uppenbar och patienten utreds snabbt med CT.
    • De svåraste SAH-fallen, att påvisa och behandla i tid, är de med spontana blödningar utan trauma.
      I många fall inträffar blödningen i anslutning till kroppsansträngning. Bakgrunden är i regel ett intrakraniellt aneurysm som plötsligt brister. Före bristningen inträffar ibland (20%) en ”varningsblödning”, strax före rupturen eller ibland några dagar i förväg. Kallas även ”warning bleed”, ”warning leak”, eller ”sentinelhuvudvärk”.
    • Mortaliteten vid SAH är upp mot 50%, där en del avlider under första dygnet och andra efter en tids vård. Det kan också gå bra, vissa blir helt återställda, medan andra får någon form av deficit.

      • Symtom:
    • Vissa insjuknar utan förvarning i medvetslöshet, och kommer så till akutmottagningen som koma.
    • Plötsligt debuterande svår huvudvärk, ”den värsta någonsin” som skiljer sig från tidigare upplevda huvudvärkar. Kallas ofta ”åskknallshuvudvärk”, ”thunderclap headache”.
      Lokaliseras till huvudet centralt, ibland bakom ögonen, ibland värk i nacke + huvud. Detta kan vara en warning leak, eller inledningen på den egentliga rupturen.
    • Övergående svimning ”utan förklaring” är ett annat förebådande symtom.
    • Illamående, kräkningar och yrsel är vanligt, även ljud- och ljuskänslighet. Alltså ganska likt migrän ibland.
    • Viss medvetandesänkning, -grumling eller konfusion kan finnas.
    • Akuta krampanfall ibland.
    • Nackstyvhet utan feber talar för SAH, men tar några timmar att utveckla. (Nackstyvhet med feber är oftast meningit, eller viss meningism i samband med en streptokocktonsillit).
    • Fokala neurologiska symtom förekommer, t ex hemipares, eller oculomotoriuspares (n III)

      • Åtgärder:
    • Börja alltid med ABCDE-kontroll. Åtgärda vid behov.
    • Ta reda på tidpunkt för insjuknande, tidigare sjukdomar, mediciner, överkänslighet, etc.
    • Är patienten medvetslös?
    • Ange medvetandegrad, GCS och RLS. Pupiller, särskilt n. III, nackstyvhet? Feber? Finns fokal neurologisk avvikelse?
    • Urakut/akut CT hjärna (vanligen utan kontrast) – utförs inom 1 tim. (Se nedan vid neg CT).
    • Intubera vid GCS ≤8
    • Tag labprover: Hb, SR, CRP, koagulation, elektrolyter och troponin, EKG, följ puls och blodtryck samt vakenhet, ofta och noga. Allmänt status i övrigt, inkl neurologi.
    • Lämna inte patienten utan tillsyn. Kontinuerlig EKG-övervakning. KAD vid diagnos.
    • Vid klar diagnos, SAH, kontakta genast neurokirurg för diskussion, op och medicinering under transport. En CT-bild påvisar blödning i 95% av fallen. Överför bilder digitalt till NK. Håll pat fastande.
    • Klassificera gärna enligt Hunt & Hess SAH-skala (se längre ned).
    • Ge smärtstillande och vid behov kramplösande (disk med NK-jour), sätt Ringer-acetat.
    • Vid kräkningar iv behandling med ondansetron 4-8 mg långsamt iv, eller metoklopramid (Primperan) 10 mg iv.
      Tranexamsyra 0,5-1 g långsamt iv x 2-3, kan/bör ges som profylax mot re-blödningar inför operation, inte längre än 3 dygn.
    • Ordna transporten till närmaste neurokirurgiska klinik (om pat accepteras). Pat ska ligga till sängs med ingen eller lätt förhöjd huvudända.
    • Via NK utförs oftast fortsatt utredning med DT-angiografi och ibland även med konventionell angiografi/DSA (subtraktionsangiografi).
    • Behandlingen innebär i regel att man sätter clips eller coilar det kärl/aneurysm som brustit. Operationen utförs om möjligt första dygnet, annars risk för cerebral vasospasm och/eller infarkt. Ventrikeldränage, lumbaldränage och efterhand ibland ventrikuloperitoneal shunt vid behov. Blodtrycket justeras till lämplig nivå, ofta med nimodipid (Nimotop).

      • Om CT hjärna är negativ:
    • Lägg in patienten för observation vid fortsatt misstanke. Utför LP om CT:n visar sig vara normal, men tidigast 6-8 tim efter symtomdebut och helst efter 12 timmar*. Påvisas blod i första röret kan det vara en stickblödning, då klarnar det upp i efterföljande rör. Finns däremot blod i alla 3-4 rören talar det för SAH. Skicka dem akut för sedvanliga analyser.
      *Erytrocyterna bryts efterhand ned och får en gul färg, xantokromi (415,455 nm), där oxyhemoglobin kan mätas (415 nm) omkring 4-10 timmar efter en blödning, och bilirubin 12-24 timmar, eller ibland dagar efter ett blödningstillfälle (450-460 nm).
    • Påvisas stegrad absorption i banden ovan, ofta abs >0,025-0,030, ska pat betraktas ha en SAB och överförs då ofta till NIVA enligt ovan.

    • Påvisas under observation ingen blödningskälla brukar man avvakta med ev åtgärd, dock fortsatt utredning vid behov, exempelvis med MR och MR-angio.

      • Hunt & Hess SAH-skala
      Grad 1 Vaken, opåverkad och orienterad, i princip asymtomatisk utan neurologiska symtom.
      Grad 2 Vaken med medelsvår till svår huvudvärk, ev nackstyvhet, inga neurologiska bortfall.
      Grad 3 Lättare medvetandesänkning med eller utan fokala bortfall.
      Grad 4 Medvetslös, med eller utan fokala bortfall.
      Grad 5 Djupt komatös, svikt av vitala funktioner, eller inklämningstecken.

    Diffdiagnoser

    Vanligare diffdiagnoser
    • Icke-rupturerat arteriellt aneurysm (varningsblödning)
    • Migrän (undantagsvis även med åskknallshuvudvärk)
    • Spänningshuvudvärk
    • Stroke (infarkt, blödning)
    • Akut hypertensiv kris (mycket högt blodtryck)
    • Trauma (annan orsak än SAH till medvetandesänkning)
    • Sinuit
    • Subduralhematom (akut och kroniskt)
    • Postiktalt tillstånd efter EP-anfall
    • Meningit
    • Meningism (ej SAH, men meningit eller tonsillit)
    • Encefalit
    • Cerebellär infarkt
    • Hjärntumör
    • Hjärnmetastaser
    • Artärdissektion (främst carotisdissektion)
    • Temporalisarterit (jättecellsartrit)
    • Benign hosthuvudvärk

      • Mindre vanliga diffdiagnoser
    • Feokromocytom
    • Annan vaskulär huvudvärk (ansträngningsutlöst, orgasmhuvudvärk, Hortons huvudvärk)
    • Övriga CNS-infektioner (hjärnabscess mm)
    • Hypofysapoplexi (åskknallshuvudvärk)
    • Hydrocefalus (av varierande orsaker)
    • Intrakraniell tryckstegring (t ex av ovanstående diagnoser)
    • Svimning (inte orsakad av SAH)
    • Sinustrombos (venös; efter förlossning, vid malignitet, dehydrering, koagulationsrubbning)
    • Kolloidcysta (foramen Monroi-cysta)
    • Retroklivalt hematom (epidural eller subdural blödning bakom sella turcica utmed clivus ned mot foramen magnum)
    • Spontan intrakraniell hypotension (vid pakymeningit; tryckfall på grund av liquorläckage)
    • Reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom (vasokonstriktion i circulus Willisii; spontant eller efter behandling med vasokonstriktorer, även under graviditet, partus)
    • Akut hjärtinfarkt (udda; huvudvärk som enda symtom)
    • Akveduktstenos (stenos mellan tredje och fjärde ventrikeln som ger hydrocefalus)
    • VKH (Vogt–Koyanagi–Haradas sjukdom, autoimmun sjukdom med bl a CNS-påverkan)
    • Primär åskknallshuvudvärk (uteslutningsdiagnos efter omfattande, negativ utredning)

    Se även



    Updated 2022-02-06. Originally published 2021-04-10,
    ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kärlkirurgi Kirurgi Neurologi ÖNH Ortopedi Pediatrik Thoraxkirurgi Trauma Urologi

    ABCDE-kontroll

    • ABCDE innebär ett strukturerat omhändertagande av en akutpatient
    • Nedanstående text kan betraktas som en sammanfattning. För detaljer, se separata avsnitt kring varje begrepp, A, B, C, D, eller E, (länkar nedan)
    • ATLS står för "Advanced Trauma Life Support", ett koncept kring hantering av traumapatienter, men kan tillämpas oavsett besöksorsak i alla akuta sammanhang
    • Vid problem eller försämring under pågående bedömning av ABCDE: Börja alltid om från början, först A och sedan B, osv. Anledningen är att om man till exempel inte får luft i en patient (A), så är det inte meningsfullt att jobba exempelvis med cirkulationen (B). Enda egentliga undantaget är att man kan behöva stoppa en massiv blödning, t ex en skada i a. femoralis, först!

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Vid trauma: Utlös traumalarm enligt lokala PM
    • Mindre trauma (1-3 skadade) handläggs oftast primärt av de jourläkare som är på plats, i första hand kir jour eller akutläkarjour
    • Stort traumalarm innebär att en eller några patienter kan vara allvarligt skadade, eller att händelsen omfattar många personer
    • Vid stort trauma utlöses stort traumalarm, som oftast innefattar kir/akut-läkare, ort jour och narkos/IVA-jour
    • Förbered patienten för omhändertagande vid trauma (kläder av, större labstatus inkl blodgruppering och bastest, ev EKG, dubbla nålar)
    • Hämta/starta ulj-apparaten för ev FAST-kontroll

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    ABCDE-kontroll för prioritering

    • Vid ett "vanligt" akutbesök utförs ABCDE-kontroll som ett underlag för bedömning av vitalparametrar. Det behövs i synnerhet inför prioritering, dvs då patienten inte kan handläggas genast
    • ABCDE-kontrollen kompletteras med anamnesen, dvs patientens vitalhistoria, aktuella mediciner, och liknande uppgifter
    • Resultatet används sedan för prioritering av patienten från högsta prioritet, "röd" (omedelbart) till "orange", "gul" och "grön" (kan vänta), exempelvis med prioriteringssystemet RETTS.
     
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Hematologi Infektion Internmedicin Onkologi Pediatrik

    Feber vid neutropeni

    ICD 10:
    R509 Feber, ospecificerad
    A419 Septikemi, ospecificerad
    D709C Neutropeni UNS

    • En febril patient (>38 grader temp) med känd neutropeni ska komma till akutmottagningen, läggas in, och behandlas med bredspektrumantibiotika som täcker både grampositiva och gramnegativa infektioner, på misstanke om begynnande sepsis

    • Neutropeni (<0,5x109/L) innebär en reduktion av det totala antalet tillgängliga neutrofila leukocyter. Det innebär en betydligt ökad risk för allvarliga infektioner
    • Feber måste inte alltid innebära sepsis. Fundera även på viroser (CMV, EBV, herpes, parvo, influensa m fl) eller svampinfektion (senare ev utredning och behandlingsbeslut). Se Feber, översikt
    • Måttlig neutropeni (0,5-1,0x109/L) medför lägre risk för infektioner, som jämförelse
    • Se även separat avsnitt om feber hos immunosupprimerade patienter

    Tidiga åtgärder, personal och team

      Åtgärder

    • ABCDE-status och åtgärder!
    • Kontrollera om patienten visar tecken på SIRS, dvs misstänk sepsis tidigt (snabb andning och puls, lågt blodtryck, feber eller hypotermi, och i detta fall låga vita (LPK))
    • Misstänk neutropeni vid feber hos patient med sänkt immunförsvar! (Maligniteter, immunosuppressiv behandling, aktuell cytostatikabehandling, leversvikt, immunbristsjukdom etc)
    • ORANGE till RÖD prioritet!
    • Stort labstatus inkl hematologi, CRP, laktat, blododling, NPH
    • och urinodling
    • Blodgas
    • Venös infart, dropp
    • Vätskelista
    • EKG
    • LP vid meningitmisstanke (ej om trombocyter <30)
    • Tidig antibiotikabehandling!
    • Inläggning (IVA, inf klin eller AVA, med klin/hematologi)

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      Behandling vid neutropeni (<0,5x109/L) med feber

    • Ge rikligt med dropp (3-10 liter/dygn)
    • Det viktiga är att man täcker både grampositiva och gramnegativa bakterier!
    • Se till att odlingar är tagna och att antibiotika kommer fram, blandas etc!
    • Ge antibiotika inom första timmen! (Följ lokala PM om sådana finns, eller enligt nedan)
    • Kontakta IVA och/eller infektion om patienten är allmänpåverkad!

      • Antibiotikaförslag (väsentligen likvärdiga, endera)
    • Piperacillin/Tazobactam (4 g piperacillin/0,5 g tazobaktam), ej vid pc-allergi!, "4g x 3 iv"
    • Ceftazidim (Ceftazidim, Fortum), beta-laktamasstabil cefalosporin, 2g x 3 iv
    • Imipenem/cilastatin (Imipenem/Cilastatin, Tienam), en karbapenem med enzymhämmare, 1g x 4 vid neutropeni och feber
    • Meropenem (Meropenem, Meronem), en karbapenem, 1g x 3 iv
    • Behandling med karbapenemer kräver få ändringar, men ger en något högre frekvens av pseudomembranös kolit.
    • Tilläggsbehandling med aminoglykosider eller glukopeptider har i meta-analyser (Mical Paul, JAC, 2006 m fl) inte visat några egentliga vinster, främst biverkningar

    • Lägg alltid in den patient som är febril och uppvisar neutropeni, tillståndet kan svänga snabbt!
    • Överväg rtg pulm vid luftvägssymtom (inled antibiotika/vätska först!)
    • Behandla grundsjukdomen (om ej tidigare känd)
    • Sätt ut läkemedel som kan ha toxiska effekter på benmärgen
    • Filgrastim, eller humant G-CSF, (Neupogen, Nivestim, Ratiograstim, Zarzio) är ett immunmodulerande glykoprotein, som reglerar produktionen och frisättningen av neutrofiler från benmärgen. Kan hjälpa till vid neutropeni efter cytostatikabehandling och leder till en signifikant minskning av förekomst, svårighetsgrad och duration av neutropeni och febril neutropeni. Även användbart vid olika former av kronisk neutropeni, men ej för hematologiska maligniteter. Diskutera med hematolog vid behov!
    • Uppemot 1/3 av de patienter med feber och neutropeni som inte förbättrats på 1 vecka efter bredspektrumsantibiotika har i studier haft invasiva svampinfektioner. Empirisk antifungal behandling kan därför rekommenderas vid icke tillfredsställande behandlingsresultat efter 5-7 dagar, förslagsvis med amfotericin-B (Fungizone), voriconazol (Vfend), eller posakonazol (Noxafil), se FASS.
    • Jämför avsnitt Sepsis, vb!
    • För varje timme av försenad behandling vid septisk chock ökar mortaliteten med 7,6%.
    "The Sepsis Six" - Inom 1 timme
    1. Ge syrgas! (Högt flöde, utan återandning, 15 l/min)
    2. Blododla! (Och överväg ev fokus)
    3. Ge iv antibiotika! (Enligt lokala riktlinjer)
    4. Ge iv vätskor! (Hartmann´s lösning (snarlik Ringer: Ge Ringer-Acetat!)
    5. Kontrollera laktat!
    6. Mät timdiures! (Överväg sätta kateter!)
    (Ref: R Daniels, the Survive Sepsis Campaign, SSC, 2010)

    Diffdiagnoser

    Neutropeni
    • Cytostatikabehandling (vid olika maligniteter)
    • Hematologisk malignitet (ofta samtidiga allmäntillstånd, viktnedgång, anemi)
    • Aplastisk anemi
    • Alkoholmissbruk (lätt till måttlig neutropeni)
    • Virusinfektion, aktuell (lättare neutropeni vanligt vid allehanda virusinfektioner)
    • Mjältförstoring (levercirrhos med portahypertension, maligna blodsjukdomar)
    • Ökad konsumtion av neutrofiler vid sepsis
    Ovanligare orsaker till neutropeni
  • Läkemedel som ger neutropeni (utöver cytostatika)
  • Folsyra- och B12-brist
  • Autoimmuna tillstånd (RA, SLE, Felty m fl)
  • Kronisk benign neutropeni
  • Kronisk idiopatisk neutropeni
  • Cyklisk neutropeni
  • Kostmanns sjukdom
  • Shwachman-Diamonds sjukdom
  • Chediak-Higashis syndrom

    • Se även

    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Ortopedi Pediatrik Urologi

    Chockindex, sepsis

    ICD 10: R579, Chock, ospecifierad

    Enkel och tidig sepsisdiagnostik
    • Chockindex (CI), definieras som hjärtfrekvensen delad med det systoliska blodtrycket:
    • CI = Hjärtfrekvensen/systoliskt blodtryck (dvs "pulsen/trycket")

      • Exempel
      • Puls 140 och systoliskt bltr 105 ger CI = 1,33.
      • Normalvärde: 0,5-0,7
      • Chockindex över 0,7 är en bra prediktor för att förutse hyperlaktatemi (> 4 mmol/l) och förhöjd 28-dagars mortalitet.
      • Vid chockindex >1,0 är förekomsten av högt laktat (>4) så mycket som 24,8% och 28-dagarsmortaliteten 23,3%.


      Bakomliggande studie omfattar 2524 patienter från en akutmottagning med 95 000 besök/år. Resultatet kan tillämpas både i primärvård och på akutmottagningar/avdelningar, dessutom innan patienten nödvändigtvis uppvisar klassisk SIRS och sepsis.

      Exempel En äldre dam med feber och hosta söker akut. Puls 88 och systoliskt tryck 110 låter kanske inte så märkvärdigt. Men hon har ett klart patologiskt CI om 0,8 (normalt: 0,5-0,7) redan vid ankomsten! Hon kan konstateras vara i risk för svår sepsis direkt, dvs innan några labtester eller blodgaser hunnit analyseras.
      Patienter som söker med en misstänkt infektion och har ett normalt CI har omvänt visats ha en mycket låg risk för underliggande svår sepsis vid akutbesöket, dvs högt negativt prediktivt värde (0,92-0,95).

      Tidiga åtgärder, personal och team

      • Misstänk att en infektionssjukdom föreligger (t ex feber och hosta)
      • Mät hjärtfrekvens och systoliskt blodtryck
      • Dela pulsen med systoliska blodtrycket (= Chockindex, CI)
      • Sätt nål
      • Tag allmänna blodprover (sepsisprover), ev blodgas
      • Tag urin-, NPH-, och blododlingar.
      • Tag EKG
      • Mät resterande vitalparametrar! (SaO2, temp, andningsfrekvens, medvetandegrad, och vakenhet).

      Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

        Vid misstanke om infektion och CI mer än 0,7
      • Starta tidig sepsisbehandling (se Sepsis)
      • Ge tidigt vätska och rikligt med vätska (se Sepsis)

      Se även

    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Lungmedicin ÖNH Pediatrik

    Chlamydophila pneumoniae

    ICD 10: J069 Akut övre luftvägsinfektion, ospecificerad (Övre luftvägsinfektion UNS)
    J160 Klamydiapneumoni

    • Denna bakterie kallades ursprungligen TWAR efter två isolerade stammar, Taiwan (TW-183) och Acute Respiratory (AR-39). Så småningom visades att det var en klamydiaart och bakterien fick namnet Chlamydia pneumoniae, så småningom artnamnet Chlamydophila pneumoniae och så ska det heta på odlingssvaren numera.
    • Bakterien ger övre luftvägsinfektioner (snuva!!), rethosta och lättare pneumonier. Man brukar hitta bakterien i NPH-odlingar (eller via PCR) hos barn som en av tre bakterier (därtill pneumokocker och H. influenzae).
    • Infektionstiden kan vara ganska lång, 1-2 månader och ger ibland trötthet som besvär utöver hosta, sinuit, heshet, halsont eller snuva.

      • Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • I första hand information till patienten, men ingen antibiotikabehandling, särskilt inte till snuviga småbarn
    • Långdragna besvär hos vuxna (2 mån) eller återkommande luftvägssjuklighet hos småbarn kan vara skäl för att behandla.
    • Vid ev behandling: I första hand maktrolid, erytromycin (Ery-Max, Abboticin m fl) eller i andra hand tetracykliner, t ex doxycyklin (Doxyferm, Doxycyklin m fl), 10 dagars behandling för respektive sort

      • Diffdiagnoser

      • De båda andra luftvägsbakterierna som står för hosta, snuva och i högre utsträckning otiter är Streptococcus pneumoniae (S. pneum.) dvs pneumokocker, samt Haemophilus influenzae (H. infl.). I dessa fall kan antibiotikabehandling bli aktuell på grund av kraftigare virulens.
    error: Alert: Content is protected !!