Även vuxna kan drabbas av ett liknande syndrom, först publicerat juni månad 2020. Detta tillstånd kallas Multisystem Inflammatory Syndrome in Adults, MIS-A.
Symtom hos vuxna: MIS-A kan utvecklas (några dagar) till veckor efter insjuknande i covid-19, som ett inflammatoriskt multiorgan-syndrom.
- Det ska inte förväxlas med seneffekter av en pågående covid-19, till exempel den dyspné som kan uppstå, eller det som drabbar en minoritet, cytokinstorm. Överlappningar kan finnas, men MIS-A är ett i huvudsak postinfektiöst inflammationstillstånd.
-Patienter som insjuknar i MIS-A har oftast covid-sjukdomen bakom sig, och söker läkare på grund av feber, gastrointestinala och kardiella besvär, olika mucokutana symtom (oralt, händer, fötter).
- Blodprover visar ett mycket kraftigt inflammatoriskt svar* (CRP vanligen över 100) och tecken på organvikt.
- Patienterna behöver inte ha varit allvarligt sjuka i sin covid-19.
- Kardiellt ses ofta bilden av en myokardit (arytmier, förhöjda hjärtskademarkörer, vä-kammarsvikt, ventrikeldilatation, och behov av inotropt stöd).
- De olika symtom som uppträder är sammanfattningsvis beroende av drabbade organsystem, t ex från hjärtat, koagulationen, mag-tarmkanalen, CNS, huden eller hjärnan:
- Uttalad trötthet/sjukdomskänsla
- Feber
- Hypotoni/chock
- Buksmärta
- Kräkning
- Diarré
- Ont i halsen
- Hudutslag/svullnad
- Tryck/smärta i bröstet
Diagnostiska kriterier: Är ännu inte (jan -21) lika exakta som för barn (MIS-C), men följande fem kriterier har föreslagits:
Ett allvarligt tillstånd som kräver sjukhusvistelse hos en person i åldern ≥21 år
Ett positivt testresultat (PCR, antigen eller antikropp) för aktuell eller tidigare SARS-CoV-2-infektion inom de senaste 12 veckorna
Svår dysfunktion i ett eller flera extrapulmonella organsystem (t.ex. hypotoni eller chock, hjärtdysfunktion, arteriell eller venös trombos, tromboembolism, eller akut leverskada)
Laboratoriebevis för svår inflammation (t ex högt CRP, ferritin, D-dimer eller interleukin-6), och
Frånvaro av allvarlig andningssjukdom (för att utesluta patienter där inflammation och organdysfunktion helt enkelt kan hänföras till vävnadshypoxi). Patienter med milda andningssymtom kan inkluderas i diagnosen. Patienter utesluts vid alternativa diagnoser som exempelvis bakteriell sepsis.
Behandling:
Behandlingen som rapporteras för enskilda fallbeskrivningar vid MIC-A handlar främst om vasopressorer, antikoagulantia, och kortikosteroider. (Även interleukinhämmare, ASA, iv immunglobulin och konvalescensplasma har nämnts).
Om möjligt IVA-vård, risk för chock och multiorgansvikt. Ventilation i respirator och ECMO kan bli aktuellt.
* Hékimian G, Kerneis M, Zeitouni M, et al. COVID-19 acute myocarditis and multsystem inflammatory syndrome in adult intensive and cardiac care units [published online ahead of print September 8, 2020]. Chest. 2020. https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.08.2099
Tidiga åtgärder, personal och team
Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov! Luftväg, andning, andningsfrekvens, SaO2, puls, blodtryck, vakenhet (medvetandegrad), och orientering (ev neurologiskt bortfall), temp, syrgas vid behov (om <92%) och EKG.
Vid betydande allmänpåverkan - Tillkalla genast läkare RÖD prioritet. Tag ställning till ev larm!
Kort anamnes (patient eller medföljare)
- Nyligen haft visad Covid eller tecken på infektion?
- Aktuell situation med tidsangivelser och lokalisation av symtom
- Är patienten frisk annars?
- Tidigare/Nuvarande sjukdomar, ”Aktuella symtom tidigare?” ”Några mediciner?” ”Någon läkemedelsallergi?”
- Har patienten ont? - Behov av smärtstillande?
Sätt infusionsnål direkt, spola rent eller sätt dropp. Dubbla nålar i riskabla situationer
Kapillärt Hb, glukos, CRP. Venöst stort status inkluderande ytterligare inflammationsprover, blodstatus, lever, hjärta, njurar, koagulation, Covid-prover (PCR och ak-test), urinodling och blododling
Vid akut debuterande, svår huvudvärk, "åskknallshuvudvärk" med eller utan medvetslöshet: Misstänk subaraknoidalblödning (SAH, ibland SAB på svenska).
RÖD prioritet! (risk för reblödning). Akut CT hjärna. Kontakta neurokirurgisk klinik (NK) vid påvisad SAH.
Vid djupt koma: Intubation. Övrigt: Se nedan.
Tidiga åtgärder, personal och team
Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov! [Luftväg, nacke (trauma), andning, andningsfrekvens, SaO2, puls, blodtryck, vakenhet (medvetandegrad), och rörelseförmåga (vid neurologiskt bortfall), yttre skador, temp, syrgas vid behov (om <92%).
Vid betydande allmänpåverkan - Tillkalla genast läkare! RÖD prioritet. Tag ställning till ev larm!
Kort anamnes (patient eller medföljare) – Aktuell situation med tidsangivelser och lokalisation av symtom, samt om möjligt: ”Är du frisk annars?” Tidigare/Nuvarande sjukdomar, ”Har du haft en sådan huvudvärk tidigare?” ”Tar du några mediciner?” ”Har du någon läkemedelsallergi?” Har patienten ont? - Behov av smärtstillande?
Sätt infusionsnål, spola rent eller sätt dropp. Dubbla nålar i riskabla situationer
Tag EKG!
Venösa blodprover vid misstänkt SAH eller vid påverkat AT: Akut hematologi, CRP, glukos, strokeprover, troponin, elektrolytstatus inkl kreatinin, leverprover, koagulation, blodgruppering.
Odlingar vid feber: Blododling, sårodling, urinodling. Liquorodling vid senare ev LP.
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Subaraknoidalblödning (SAH) är ett lömskt tillstånd, eftersom patientens tillstånd snabbt kan förändras, ett dynamiskt tillstånd. Blödningen sitter mellan araknoidea och pia mater.
SAH förknippas med såväl hög morbiditet som mortalitet. Incidens SAH omkring 9/100.000/år.
Risken för re-blödning är stor och pat ska utredas snabbt! Cirka 15 % får en reblödning inom 6 timmar och då ökar mortaliteten betydligt. Tranexamsyra minskar risk för reblödning (se nedan).
De flesta subaraknoidala blödningar sker faktiskt i anslutning till trauma, men då är diagnosen "skallskada" uppenbar och patienten utreds snabbt med CT.
De svåraste SAH-fallen, att påvisa och behandla i tid, är de med spontana blödningar utan trauma.
I många fall inträffar blödningen i anslutning till kroppsansträngning. Bakgrunden är i regel ett intrakraniellt aneurysm som plötsligt brister. Före bristningen inträffar ibland (20%) en ”varningsblödning”, strax före rupturen eller ibland några dagar i förväg. Kallas även ”warning bleed”, ”warning leak”, eller ”sentinelhuvudvärk”.
Mortaliteten vid SAH är upp mot 50%, där en del avlider under första dygnet och andra efter en tids vård. Det kan också gå bra, vissa blir helt återställda, medan andra får någon form av deficit.
Symtom:
Vissa insjuknar utan förvarning i medvetslöshet, och kommer så till akutmottagningen som koma.
Plötsligt debuterande svår huvudvärk, ”den värsta någonsin” som skiljer sig från tidigare upplevda huvudvärkar. Kallas ofta ”åskknallshuvudvärk”, ”thunderclap headache”.
Lokaliseras till huvudet centralt, ibland bakom ögonen, ibland värk i nacke + huvud. Detta kan vara en warning leak, eller inledningen på den egentliga rupturen.
Övergående svimning ”utan förklaring” är ett annat förebådande symtom.
Illamående, kräkningar och yrsel är vanligt, även ljud- och ljuskänslighet. Alltså ganska likt migrän ibland.
Viss medvetandesänkning, -grumling eller konfusion kan finnas.
Akuta krampanfall ibland.
Nackstyvhet utan feber talar för SAH, men tar några timmar att utveckla. (Nackstyvhet med feber är oftast meningit, eller viss meningism i samband med en streptokocktonsillit).
Fokala neurologiska symtom förekommer, t ex hemipares, eller oculomotoriuspares (n III)
Ange medvetandegrad, GCS och RLS. Pupiller, särskilt n. III, nackstyvhet? Feber? Finns fokal neurologisk avvikelse?
Urakut/akut CT hjärna (vanligen utan kontrast) – utförs inom 1 tim. (Se nedan vid neg CT).
Intubera vid GCS ≤8
Tag labprover: Hb, SR, CRP, koagulation, elektrolyter och troponin, EKG, följ puls och blodtryck samt vakenhet, ofta och noga. Allmänt status i övrigt, inkl neurologi.
Lämna inte patienten utan tillsyn. Kontinuerlig EKG-övervakning. KAD vid diagnos.
Vid klar diagnos, SAH, kontakta genast neurokirurg för diskussion, op och medicinering under transport. En CT-bild påvisar blödning i 95% av fallen. Överför bilder digitalt till NK. Håll pat fastande.
Klassificera gärna enligt Hunt & Hess SAH-skala (se längre ned).
Ge smärtstillande och vid behov kramplösande (disk med NK-jour), sätt Ringer-acetat.
Vid kräkningar iv behandling med ondansetron 4-8 mg långsamt iv, eller metoklopramid (Primperan) 10 mg iv. Tranexamsyra 0,5-1 g långsamt iv x 2-3, kan/bör ges som profylax mot re-blödningar inför operation, inte längre än 3 dygn.
Ordna transporten till närmaste neurokirurgiska klinik (om pat accepteras). Pat ska ligga till sängs med ingen eller lätt förhöjd huvudända.
Via NK utförs oftast fortsatt utredning med DT-angiografi och ibland även med konventionell angiografi/DSA (subtraktionsangiografi).
Behandlingen innebär i regel att man sätter clips eller coilar det kärl/aneurysm som brustit. Operationen utförs om möjligt första dygnet, annars risk för cerebral vasospasm och/eller infarkt. Ventrikeldränage, lumbaldränage och efterhand ibland ventrikuloperitoneal shunt vid behov. Blodtrycket justeras till lämplig nivå, ofta med nimodipid (Nimotop).
Om CT hjärna är negativ:
Lägg in patienten för observation vid fortsatt misstanke. Utför LP om CT:n visar sig vara normal, men tidigast 6-8 tim efter symtomdebut och helst efter 12 timmar*. Påvisas blod i första röret kan det vara en stickblödning, då klarnar det upp i efterföljande rör. Finns däremot blod i alla 3-4 rören talar det för SAH. Skicka dem akut för sedvanliga analyser. *Erytrocyterna bryts efterhand ned och får en gul färg, xantokromi (415,455 nm), där oxyhemoglobin kan mätas (415 nm) omkring 4-10 timmar efter en blödning, och bilirubin 12-24 timmar, eller ibland dagar efter ett blödningstillfälle (450-460 nm).
Påvisas stegrad absorption i banden ovan, ofta abs >0,025-0,030, ska pat betraktas ha en SAB och överförs då ofta till NIVA enligt ovan.
Påvisas under observation ingen blödningskälla brukar man avvakta med ev åtgärd, dock fortsatt utredning vid behov, exempelvis med MR och MR-angio.
Hunt & Hess SAH-skala Grad 1 Vaken, opåverkad och orienterad, i princip asymtomatisk utan neurologiska symtom. Grad 2 Vaken med medelsvår till svår huvudvärk, ev nackstyvhet, inga neurologiska bortfall. Grad 3 Lättare medvetandesänkning med eller utan fokala bortfall. Grad 4 Medvetslös, med eller utan fokala bortfall. Grad 5 Djupt komatös, svikt av vitala funktioner, eller inklämningstecken.
Annan vaskulär huvudvärk (ansträngningsutlöst, orgasmhuvudvärk, Hortons huvudvärk)
Övriga CNS-infektioner (hjärnabscess mm)
Hypofysapoplexi (åskknallshuvudvärk)
Hydrocefalus (av varierande orsaker)
Intrakraniell tryckstegring (t ex av ovanstående diagnoser)
Svimning (inte orsakad av SAH)
Sinustrombos (venös; efter förlossning, vid malignitet, dehydrering, koagulationsrubbning)
Kolloidcysta (foramen Monroi-cysta)
Retroklivalt hematom (epidural eller subdural blödning bakom sella turcica utmed clivus ned mot foramen magnum)
Spontan intrakraniell hypotension (vid pakymeningit; tryckfall på grund av liquorläckage)
Reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom (vasokonstriktion i circulus Willisii; spontant eller efter behandling med vasokonstriktorer, även under graviditet, partus)
ABCDE innebär ett strukturerat omhändertagande av en akutpatient
Nedanstående text kan betraktas som en sammanfattning. För detaljer, se separata avsnitt kring varje begrepp, A, B, C, D, eller E, (länkar nedan)
ATLS står för "Advanced Trauma Life Support", ett koncept kring hantering av traumapatienter, men kan tillämpas oavsett besöksorsak i alla akuta sammanhang
Vid problem eller försämring under pågående bedömning av ABCDE: Börja alltid om från början, först A och sedan B, osv. Anledningen är att om man till exempel inte får luft i en patient (A), så är det inte meningsfullt att jobba exempelvis med cirkulationen (B). Enda egentliga undantaget är att man kan behöva stoppa en massiv blödning, t ex en skada i a. femoralis, först!
Tidiga åtgärder, personal och team
Vid trauma: Utlös traumalarm enligt lokala PM
Mindre trauma (1-3 skadade) handläggs oftast primärt av de jourläkare som är på plats, i första hand kir jour eller akutläkarjour
Stort traumalarm innebär att en eller några patienter kan vara allvarligt skadade, eller att händelsen omfattar många personer
Vid stort trauma utlöses stort traumalarm, som oftast innefattar kir/akut-läkare, ort jour och narkos/IVA-jour
Förbered patienten för omhändertagande vid trauma (kläder av, större labstatus inkl blodgruppering och bastest, ev EKG, dubbla nålar)
Vid ett "vanligt" akutbesök utförs ABCDE-kontroll som ett underlag för bedömning av vitalparametrar. Det behövs i synnerhet inför prioritering, dvs då patienten inte kan handläggas genast
ABCDE-kontrollen kompletteras med anamnesen, dvs patientens vitalhistoria, aktuella mediciner, och liknande uppgifter
Resultatet används sedan för prioritering av patienten från högsta prioritet, "röd" (omedelbart) till "orange", "gul" och "grön" (kan vänta), exempelvis med prioriteringssystemet RETTS.
ICD 10: F199 Psykisk störning och beteendestörning, ospecificerad + T426 Andra antiepileptika, lugnande medel och sömnmedel
Valproat är en karboxylsyra som används främst mot epilepsi, kramper eller mot bipolär sjukdom. Finns som valproinsyra (Ergenyl Depot) eller natriumvalproat (Absenor, Ergenyl, och Orfiril) både till vuxna och barn. Barn är känsligare för intoxikation än vuxna.
Valproat kan ge en allvarlig, svårbehandlad intoxikation. Men det krävs en rätt stor tablettmängd för att utveckla en svår intoxikation, preparatet är samtidigt inte alldeles ovanligt som intoxpreparat.
Oftast har den intoxikerade tagit en måttlig dos och blir då främst trött, illamående och neurologiskt påverkad.
Akut labstatus - intoxprover, samt arteriell blodgas vid svår allmänpåverkan
Inkomst-EKG
Kontinuerlig övervakning
Iv infart
IVA-kontakt vid cirkulationspåverkan eller svårhävd andningsdepression
Gärna telemetriövervakning, alltid vid svår intox
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Symtomatisk behandling samt finns antidot (karnitin, se nedan)
Magsköljning med koltillförsel är endast aktuellt första timmen efter intag
Sätt dropp vid cirkuklationspåverkan
Kol i upprepade doser, peroralt 25 g x 4, kan vara meningsfullt när det gäller retard-tabeletter
Valproat-nivåerna kan följas genom blodprover (läkemedelsanalys)
Vid stigande ammoniumnivåer (urea och ammoniumjon NH4+) och leverpåverkan är tillförsel av antidotpreparatet Carnitene (karnitin) indicerat (inj 200 mg/ml, iv dos 100 mg/kg på 30 minuter, dock max 6 g. Därefter 15 mg/kg iv var 4 timme tills klinisk förbättring noteras
Undvik kaloririka infusioner under akutskedet (kolhydrat, protein)
Intubation vid behov, iv vätska försiktigt vid tryckfall (undvik hjärnödem) och inotrop behandling (IVA) vid behov
Hemodialys kan avlägsna ammonium och kan försökas i svåra fall
Klinisk beskrivning
Allvarlig intoxikation uppstår vid intag kring 0,2-2 g per kg kroppsvikt. Symtom från 1 mmol/l och uppåt. Patienter som intagit mer än 200 mg/kg valproat och/eller har plasmakoncentrationer större än 180 ug/ml utvecklar vanligen svår CNS-depression
Exempel: En person som väger 60 kg och som tagit 80 tabl Ergenyl 300 mg hamnar på 400 mg/kg.
ICD 10: E222 Abnorm sekretion av antidiuretiskt hormon, dvs SIAD, syndrom av inadekvat antidiures
Detta avsnitt tar upp begreppet SIAD, som det numera heter, och ett antal utlösande orsaker.
För behandling vid hyponatremi, se Hyponatremi, men också Behandling nedan vid SIAD.
Se även en separat reviderad SIAD-tabell (maj-22) över väsentligen alla kända orsaker till SIAD!
Kliniska råd och kommentarer
Ett tidigt råd på vägen....: Tänk alltid på hyponatremi hos något äldre patienter, som beter sig konstigt (psykiska eller atypiska symtom), inte verkar friska, kanske har kräkts, har diffusa neurologiska symtom, men ofta inga lokaliserade symtom!
Skicka inte hem en sådan besökare förrän svaret på elektrolyterna har kommit...! Det är ofta just en hyponatremi!!
SIAD är ett tillstånd av successiv natriumförlust. From pastellic.se.
Bakgrund
Syndrome of inappropriate antidiuresis, SIAD,
innebär att hormonet vasopressin (ADH) frisätts på ett inadekvat sätt (ökar), eftersom detta sker oavsett effektiv serumosmolalitet eller cirkulerande vätskevolym. Vid SIAD är nivån av vasopressin för hög i relation till serumosmolaliteten.
Vasopressin, detsamma som antidiuretiskt hormon (ADH), minskar diuresen.
Men, utflödet av natrium är större än graden av vattenretention. Därmed får vi en hyponatremi!!!
Lite fysiologi om vasopressin/ADH
Bildas i hypofysens baklob
Den extracellulära vätskan, ECF, upprätthåller sin tonicitet huvudsakligen av ADH och törst.
När plasman börjar bli hyperton, dvs det osmotiska trycket ökar, då blir man dels törstig och dels ökar sekretionen av vasopressin. Därmed minskar utsöndringen av vätska och det sker en utspädning tills att osmolaliteten utjämnas till normalnivå (275 – 300 mOsm/kg).
Omvänt minskar utsöndningen av ADH när ECF börjar bli hypoton. Då ökar miktionen och urinen är tämligen saltfattig. Man gör sig av med vätska, således.
Frisättningen av ADH regleras av osmoreceptorer i främre hypothalamus. Möjligen stimuleras törst av samma receptorer
Frisättning av vasopressin stimuleras som nämnts, av en ökad osmolalitet i plasma, men också av minskande volym i blodbanan, ytterst en minskad extracellulärvolym.
Blödning är ett starkt stimulus för vasopressinfrisättning. Därmed motverkas i viss mån det blodtrycksfall som sker vid en större blödning.
Andra faktorer som fysiologiskt stimulerar frisättning av vasopressin är illamående och kräkning, stående, smärta, stress, träning och affektion. Angiotensin II stimulerar också utsöndringen av vasopressin.
Lite patofysiologi vid SIAD
SIAD uppstår då frisättningen av vasopressin (ADH) inte följer osmolaliteten i plasma eller cirkulationsvolymen på ett normalt sätt.
Följden blir en förhöjd nivå av vasopressin. Det leder som regel till en hyponatremi, och omvänt är det ofta en SIAD som ligger bakom en påvisad hyponatremi.
Man skulle kunna föreställa sig att patienten blir allt mer vätskefylld vid SIAD, men så är det inte. Patienten är faktiskt euvolemisk (normovolemisk). Hyponatremin orsakas inledningsvis av en vattenretention av vasopressin. Då ökar cirkulationsvolymen, som sekundärt aktiverar njurarna och deras saltutsöndring. Natrium och vatten avgår. Nettoeffekten vid kronisk SIAD är att utflödet av natrium är större än graden av vattenretention. Och därmed håller sig patienten euvolemisk.
Utöver fysiologiska stimuli (se ovan) frisätts vasopressin även av ett flertal sjukdomar (främst i nervsystemet och av maligniteter, även lungsjukdomar), av ganska många läkemedel, och undantagsvis finns även hereditära tillstånd beskrivna.
För orsaker och diffdiagnoser till SIAD, se nedan!
SIADH omodernt begrepp från 2014
SIAD kallades tidigare SIADH (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion). Men man vet idag att både genetiska och farmakologiska faktorer kan öka vattenpermeabiliteten i njurens samlingsrör, även utan vasopressin. Därmed blir SIADH-benämningen felaktig och utgår enligt koncensus i European Journal of Endocrinology, 2014, 170; G1–G47.
Diagnos av SIAD
Ofta är diagnosen SIAD ganska given (jämför Tabell 1 nedan (diagnos), samt SIAD-tabell över tillstånd som kan ge SIAD). Patienten har exempelvis en nytillkommen hyponatremi och vårdas för en pneumoni. Eller står på ett SSRI-preparat.
Ett bra sätt är att utreda med S-Osmolalitet, och sedan fundera på om pat är normovolem, undervätskad eller övervätskad.
Tabell 1. Diagnos SIAD
Modified from the definition of Bartter and Schwartz, Am J Med, 1967, and from Spasovski G, et al, Eur J Endocrin 2014; 170, G1–G47
Diagnostiska kriterier
Hyponatremi (<135 mM) med låg p-osmolalitet (<275 mOsm/kg)
Kliniskt normovolem patient (normal cirkulation, ej ödem, ej dehydrerad)
Urin-osmolalitet >100 mOsm/kg vid låg p-osmolalitet
(dvs urinen ej maximalt utspädd; u-osm normalt >600 mOsm/kg)
Inga andra rimliga orsaker till hyponatremi (ej övervätskad)
Vätskerestriktion förbättrar läget [Anm. brukar förbättra]
Inga hållpunkter för hypokorticism, hypothyreos, hypofysinsufficiens eller njursvikt
Ingen aktuell användning av diuretika
Tidiga åtgärder, personal och team
På akutmottagning: ABCDE-kontroll. På vårdavdelning: Följ NEWS och kontakta jourläk/MIG-team vid försämring
Inkomst-EKG
Provtagning, blod: P-natrium, P-kalium, P-kreatinin, P-TSH, P-T4, P-glukos, P-Osmolalitet, P-Kortisol (kl kl 07 och 19, i alla fall 2 prov för att se dygnsvariation), Hb, CRP, LPK (leukocyter), leverstatus (missbruk, metast), P-klorid, St-Bik (eller a-blodgas), S-urat (ofta <240 mmol/l), S-Urea (ofta <3.6 mmol/l), P-prolaktin, blododling vid feber
Lägg till intox-prover om patienten verkar berusad: U-tox (ecstacy), etanol, etc
Provtagning, urin: U-osmolalitet, U-natrium, u-cortisol, u-sticka, u-odling vid feber
Räkna med inläggning vid hyponatremi om den påverkar patienten, eller om S-Na+ är <125 mmol/l.
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Försök att avgöra om det finns skäl att misstänka SIAD i samband med upptäckt hyponatremi, S-Na+<135 mmol/l. Se diagnostiska kriterier ovan!
Ordinera urin- och blodprover enligt ovan! Komplettera ev med rtg pulm och/eller CT hjärna vid misstanke om pulmonell eller neurologisk sjukdom.
Har patienten kommit in på grund av en hyponatremi, dvs med sådana symtom? Eller är patienten inneliggande med något läkemedel som kan ge SIAD, eller företer tecken på infektion, malignitet, neurologisk sjukdom, eller lungsjukdom?
Minnesregel SIAD:"Minns hjärna läkemedel mot lungors infektion eller malignitet"
Oftast måste pat läggas in pga uppenbara allmänsymtom som psykisk förändring, huvudvärk, gångsvårigheter, eller exempelvis kräkningar, och samtidig hyponatremi, eller endast lågt S-Na+, 100-ca 127 mmol/l (livshotande omkring <110-105, men obs individuell känslighet). Patienten kan också vara infekterad eller inge misstanke om malignitet. Dessa kategorier bör samtliga läggas in akut.
I princip behövs inläggning vid hyponatremi när den påverkar patienten, eller om S-Na+ är <125 mmol/l. Individuell känslighet, vissa kan bli sjuka redan vid 130 mmol/l.
Ibland kan patienten återgå hem från en akutmottagning. Hyponatremin och pats symtom måste då vara måttliga och orsaken till patientens SIAD rimligen uppenbar, t ex utlöst av ett läkemedel.
Angående psykiatriska patienter: En akut psykos kan utlösa en SIAD, och SIAD kan skapa ett psykotiskt beteende hos en annars icke-psykotisk patient. Antipsykotiska och antidepressiva läkemedel kan ge SIAD. Därför bör man alltid (om möjligt) kontrollera P-Na+ på patienter som står på psykiatriska läkemedel eller som är psykotiska.
Kontrollera provsvar och uteslut högt CRP, lågt Hb, eller tecken på infektion/malignitet, hypothyreos, MB Addison, hypofysinsufficiens eller njursvikt.
Allt är inte SIAD vid en hyponatremi! Kolla där också.
Exempel SIAD: Låt oss anta att en patient står på karbamazepim (Tegretol, Hermolepsin) pga epilepsi, och söker akut med trötthet, huvudvärk och illamående. Proverna visar S-Na+ 126 mmol/l. Här har vi en klar hyponatremi, men med måttliga symtom och en medicin som sällan, men dock, kan utlösa SIAD. Det kan behandlas med en måttlig vätskerestriktion (t ex 1,5 l/dygn), extra salt på maten, kanske komplett utsättning av antiepileptika (vid sällsynta anfall), eller övergång till något annat antiepileptiskt läkemedel, och uppföljning hos egen läkare (remiss!).
Behandling av SIAD
Det är hyponatremin som ger symtom (se det avsnittet!). Behandla den!
Som regel ska en SIAD behandlas långsamt, eftersom den oftast är kronisk (>2 dygn). (Undantaget är den som snabbt druckit flera liter vätska och har en akut hyponatremi. De ska korrigeras snabbt.).
Vanligare orsaker till SIAD
Se även två användbara SIAD-tabeller över orsaker. Här presenteras också det vanligaste i lagom form:
SIAD kan uppstå av läkemedel, genetiska faktorer, och somatisk sjukdom, varvid vasopressin bildas av olika celler och organ. Normalt sett kommer annars vasopressin endast från den bakre delen av hypofysen.
Natriumförluster kan uppstå av olika skäl: Diuretika: Tiazider är faktiskt värre än loop-diuretika härvidlag. Binjurebarkinsufficiens, intrakraniella sjukdomar (cerebral salt wasting), njursjukdom. Även ileus, pankreatit, sepsis eller muskeltrauma kan utlösa ADH-frisättning med hyponatremi som följd.
En patient med misstänkt debuterande multipel skleros (MS) är inte helt ovanlig på en akutmottagning.
Patienten bör prioriteras och utredas skyndsamt (polikliniskt eller genom inläggning) med i första hand MR hjärna och ryggmärg, samt träffa en neurolog som också gör en diagnostisk lumbalpunktion (oligoklonala band, mm), för att så tidigt möjligt bryta det pågående tillståndet/skovet.
Vid debuterande MS utvecklas neurologiska symtom vanligen under cirka 2-4 veckor och pågår sedan upp till 6-8 veckor, varefter man ofta ser en komplett eller partiell regress, med eller utan behandling (steroider). Anamnes på upprepade attacker (>1 dygn) stärker misstanke om MS, exempelvis övergående dubbelseende vid ett tillfälle, och parestesier i en arm någon månad senare.
Utöver debuten av MS, ett så kallat ”kliniskt isolerat syndrom” (CIS), som leder fram till diagnos, ses även skov av MS, samt progressiva/aktiva fall på akutmottagningarna.
Diagnosen grundas på kombinationen av undersökningar och symtom, specifika diagnostika saknas.
Symtom som dyker upp kommer från CNS men lokalisationen varierar. Det kan innebära synproblem i form av opticusneurit, eller perifera symtom från hemisfärer, lillhjärna, hjärnstam eller ryggmärgen. Ofta är känseln på huden påverkad, det kan domna eller sticka. Man kan ha värk i extremiteter, rygg, bli tydligt trött och drabbas av balansproblem. Spasticitet är vanligt, särskilt från underben med ev klonus och/eller hyperreflexi. Symtomen kan se mycket olika ut.
De reella diffdiagnoserna
Diffdiagnoserna till MS är visserligen många och viktiga (nedan), men en multicenterstudie måste först omnämnas (Calabrese et al, 2019):
- Material: Totalt 695 patienter med kliniskt misstänkt MS.
- 667 patienter fullföljde hela studien där man utförde MR av hjärna och ryggmärg, liquorprov, samt blodprover och 3 års uppföljning.
- Diagnosen MS fastställdes i 401 fall (60.1%), enligt 2017 års diagnostiska kriterier.
- En alternativ diagnos, dvs inte MS, i 266 fall (39,9%) innebar
¤ 24,4% ospecifika neurologiska symtom med atypiska MR-fynd som talade för vaskulära orsaker ¤ 6% migrän (varav 60% med atypiska lesioner), ¤ 2% neuromyelitis optica (NMOSD).
¤ Resterande diagnoser, respektive, utgjordes av få eller enstaka fall vardera.
Diffdiagnoser
Sammanfattning av den långa listan nedan
MS är en sjukdom som kan likna eller härma andra sjukdomar och tillstånd, sk ”MS-mimics”.
All demyelinisering är inte MS, ej heller skleros eller olika lesioner på MR.
De vanligaste fallen, med diffdiagnoser utifrån besöksunderlaget inom allmänmedicin och akutmottagning på sjukhus är: Migrän, fibromyalgi, psykiska sjukdomar, funktionella neurologiska tillstånd, SLE och B12-brist.
Efter utredning hos neurolog är påvisad atypisk MR-undersökning orsakad av vaskulära förändringar, migrän, samt neuromyelitis optica vanligast.
Bland tidigare felaktigt ställda MS-diagnoser är migrän vanligast.
Generellt kan man säga att MS-liknande tillstånd kan ses vid neuroinfektioner, neuroinflammation, skleroser, autoimmuna sjukdomar, vaskuliter, tumörer och maligniteter; hereditära och metabola sjukdomar, inte minst leukodystrofier och mitokondriesjukdomar.
Akut disseminerad encefalomyelit (ADEM) (områden av inflammation med perivaskulär demyelinisering, ses oftast med encefalopati och andra symtom 3-21 dagar efter virusinfektion, kan läka ut, ofta steroidbehandlinh, nästan alltid barn <10 år)
Balos koncentriska skleros (ev variant av MS, koncentriska ringar eller band av demyelinisering, spasmer, pareser och MS-symtom i övrigt)
CADASI, autosomalt dominant kärlsjukdom (familjära strokefall och huvuvärksproblem)
Migrän (alla former, inte minst med aura; ensamt eller kombinerat med andra symtom eller MR-fynd)
Neuro-Behçet’s sjukdom
Neuromyelitis optica-spektrum sjukdomar (NMOSD)
Neurosarkoidos
Ospecifika MR-lesioner som är vaskulärt betingade, sålunda inte MS
Ryggmärgstumör (såväl primär som metastatisk bör övervägas)
Schilders sjukdom (barn, unga vuxna; diffus cerebrala skleros, kraftig demyelinisering, ofta asymmetrisk)
Transversell myelit (idiopatisk i 30%, akuta nekrotiserande myeliter t ex vid ALL, CNS-maligniteter, HIV, TB, efter rabiesvaccination)
Opticusneuriter, övriga som inte beror på MS (efter virus- och bakteriella infektioner, Lebers hereditära opticusneurit, kronisk inflammatorisk opticusneurit, m fl)
Paraneoplastisk encefalomyelit (vanligast vid småcellig lungcancer, myelom, tymom)
H700 Akut mastoidit (Abscess och empyem i processus mastoideus)
Akut mastoidit
Akut mastoidit (bild nedan) brukar vara en komplikation vid akut mediaotit. Oftast barn <2 år. Det är numera ett ovanligt tillstånd, eftersom det finns rutiner och antibiotikabehandling att tillgå. Men inte sällan kommer spädbarn eller små barn direkt med en akut mastoidit, som första symtom.
Barnet (mera sällan vuxna) blir akut sjukt, dåligt och med hög feber, öronsmärta, ett oftast utstående ytteröra (ofta besöksorsaken), och med ömhet och svullnad bakom örat över processus mastoideus. I regel finns också en mer eller mindre tydlig mediaotit, eventuellt med flytning (bristning).
Det är ett potentiellt livshotande tillstånd, och barnet måste läggas in direkt på öronklinik.
På avdelningen förbereds för paracentes i narkos och retroaurikulärt drän (70%), mera sällan (30%) krävs mastoidektomi. Intravenös behandling med bredspektrumantibiotika först, t ex iv Cefotaxim (fn MIP, Navamedic eller Stragen).
Det brukar gå fint med ovanstående åtgärder vid tidig åtgärd. Fortsätter tillståndet kan det kompliceras av djupare infektioner, exempelvis en akut meningit eller sinustrombos.
Akut mastoidit, notera rodnaden och det utstående örat. (From: Wikimedia commons, dr B.Welleschik)
Diffdiagnoser
Akut otitis media (utan samtidig mastoidit)
Akut otitis media med perforation
Svullnad bakom örat av annat skäl (lymfkörtel, sår, trauma etc)
Extern otit
Cirkumscript extern otit (böld i hörselgången)
Kronisk mediaotit (+/- kolesteatom) och kronisk mastoidit [bör väl nämnas, men ovanligt motsvarande förloppet ovan).
Sällsynt: Lokal malignitet (t ex multipelt myelom) eller skelettmetastaser
En patient som är akut stel/styv i nacken kallas nackstyv, eller synonymt nackstel, på engelska "neck stiffness", det kallas också meningism då meningerna är irriterade.
Men det finns lite mer att välja på! Den som är nackstyv (till exempel ett barn) kan inte följa ett finger som sätts mot naveln, eller sätta hakan mot bröstet. Ber man patienten slappna av, så är nacken stel eller trög vid passivt böjningsförsök. En riktigt nackstyv person kan vara så stel, att om man lyfter under huvudet så följer kroppen med.
Notera att nackstyvhet inte är samma sak som nacksmärta, men båda kan förekomma samtidigt. Här en lista över vanliga diffdiagnoser vid nackstelhet.
Det finns många orsaker till encefalit, men virusencefalit är vanligast, vilket detta avsnitt gäller. Herpes simplex-encefalit är vanligast och drabbar alla åldrar.
Trots att en del fall är milda och läker spontant, så är herpesencefalit potentiellt dödlig, med upp emot 70% mortalitet obehandlad, och med 30% mortalitet trots behandling, därtill med hög risk för permanenta sequelae.
SYMTOM på encefalit
Lättare symtom: Influensa-lika besvär med sjukdomskänsla, huvudvärk, feber, ledvärk, och muskelvärk
Allvarligare symtom: Som ovan, med svår huvudvärk, påverkat allmäntillstånd, neurologiska avvikelser som hallucination, konfusion, kramper, irritabilitet, agitation, känselnedsättning, motoriska pareser, kranialnervspareser, medvetandesänkning, kräkningar, intrakraniell tryckökning, koma
Kombinationer: Encefaliter kan ibland vara kombinerade med meningit (meningoencefaliter) eller med myelit (encefalomyeliter)
Vanligaste virusencefaliten, orsakas av HSV I eller ibland HSV II.
Ganska ofta noteras en luftvägsinfektion före insjuknandet (ÖLI), liksom tidigt och typiskt med frontotemporala symtom med konfusion, agitation, eller hallucination hos exempelvis en yngre person, som beter sig underligt i skolan eller är stökig på jobbet, i vanliga fall aldrig avvikande. Den äldre generationen dominerar dock numerärt.
Diffdiagnosen till herpesencefalit är därmed vanligen akut psykos eller intoxikation.
Feber och huvudvärk är båda också typiska och tidiga symtom, avsaknad av feber talar emot diagnosen.
Vid LP tag liquor-PCR för HSV.
Kontakta klinisk neurofysiolog för ett akut EEG.
Påbörja antiviral behandling direkt i väntan på definitiv diagnos: Aciklovir (Geavir) gäller fortfarande och måste ges intravenöst, till vuxna 10 mg/kg kroppsvikt x3, och till barn 500 mg/m2 x3. Behandla inte alltför kort tid, 2-3 veckor krävs enligt studier.
Det finns risk för stigande intrakraniellt tryck, ICP. I så fall överväg intubation och hyperventilation, ev med tryckmätare (via NK).
Värdet av steroider har hittills inte bevisats, och det finns en möjlig risk för en försämring av tillståndet. Uppfattningen är dock kontroversiell, i en studie gav steroidbehandling istället färre skador.
Akuta kramper behandlas i förekommande fall med anti-epileptiska läkemedel, i första hand bensodiazepiner. Behandla inte profylaktiskt.
Behandling vid övriga virusencefaliter
Det finns ganska många antivirala läkemedel, men för behandling av encefalit krävs att läkemedlet är tillräckligt lipofilt för att nå sitt mål, det ska vara ganska specifikt, effektivt, och inte alltför toxiskt.
HIV-infektioner kräver sin mycket speciella kombination av läkemedel, för närvarande 6 olika grupper av farmaka, som dock tillsammans fungerar väl. De flesta tillgängliga proteashämmarna är riktade mot retrovirus, och det finns flera nukleosid- och nukleotidanaloger.
Aciklovir hämmar Herpes simplex-virus (HSV 1 och 2), varicella-zoster-virus (VZV) och herpesvirus B. EBV hämmas intermediärt (kräver högre dos), medan CMV är resistent.
Ganciklovir (Cymevene) är verksamt mot CMV-infektioner, liksom foscarnet (sistnämnda ej registrerat i Sverige).
I övrigt och för övriga virusencefaliter gäller i princip endast symtomatisk behandling, samt förebyggande vaccinationer då sådana är tillgängliga.
Värdet av behandling med kortison, interferon och immunglobuliner är osäkert.
Klinisk beskrivning, virusencefaliter
Encefalit har ökat något över år, incidensen av sjukhusvårdade är cirka 7 per 100.000. Alla åldrar förekommer, främst hos den yngsta och äldsta populationen. Kvinnor drabbas något mer än män, och medelåldern vid insjuknande är cirka 45 år.
Symtom vid encefalit (se ovan) uppstår på olika sätt då hjärnan är inflammerad. Inte sällan föregås encefaliten av en "vanlig" infektion, med förkylning, snuva, muskelvärk, feber eller lite gastrointestinala symtom, men följs sedan av tilltagande huvudvärk, feber och cerebrala, neurologiska symtom. Utöver denna gång sekundärt till banala infektionssymtom kan patienten också insjukna direkt i bilden av en encefalit.
Patienten har mer symtom från CNS än vid meningit, kan fluktuera i sitt allmäntillstånd vad gäller psykiskt beteende, språk, och vakenhet. Kramper förekommer, sensitiva och motoriska avvikelser, även fokalt.
Feber och huvudvärk är som nämnts typiska och tidiga symtom, men inte obligata. Om feber saknas bör dock även annan diagnos övervägas, se nedan.
Virusencefalit är som nämnts ovan vanligaste orsaken till akut encefalit, och bland dessa är herpes simplex-encefalit vanligast (HSV I > HSV II).
Andra virusencefaliter kan orsakas av många humanvirus, några exempel:
- RNA-virus (Influenza-virus, West Nile-virus, Enterovirus (Coxsackie, echo, polio), japansk encefalit-virus, rabies-virus, mässlingvirus, Coronavirus, m fl)
- DNA-virus (Herpes simplex-virus (HSV I och II), Varicella-zoster-virus (VZV), Adenovirus, CMV, EBV)
- Retrovirus (HOV, HTLV-1)
Prognosen vid herpesencefalit har förbättrats dramatiskt genom användning av acyklovir, men detta till trots drabbas många av kognitiva och andra neuropsykiatriska problem i efterförloppet.
Följande antivirala läkemedel är några exempel på ytterligare mediciner (se även ovan) som testats vid encefaliter. I många fall kommer dock vaccination, när sådan finns, att vara det viktigaste medlet mot allvarliga infektioner - exempelvis den årliga influensavaccinationen.
Ribavarin har använts mot RSV-infektioner, mässlingencefalit och lassafeber.
Zanamivir (Dectova, Relenza), och oseltamivir (Tamiflu), båda neuraminidashämmare, kan användas vid livshotande influensa A- och B-infektioner, men effekten har inte precis varit remarkabel. Favipiravir kan vara en intressant substans.
Favipiravir är en RNA-polymerashämmare med effekt mot RNA-virus. Hit hör influensa, West Nile virus (WNV), och andra.
Rituximab (MabThera), en monoklonal antikropp, har föreslagits tänkbar mot Zika-encefalit i svåra fall.
Covid-19, pandemin av coronavirus (SARS-CoV 2), kan också ge encefalit med olika neurologiska symtom. Utvärdering av ett stort antal möjliga generella läkemedel mot Covid19 pågår. Bland antivirala läkemedel har HIV-läkemedel, remdesivir och favipiravir diskuterats.
Andra agens än virus utgörs av bakterier (meningokocker, borrelia), parasiter (malaria), svampar (cryptococcus), reaktioner på vacciner (SSPE), och autoimmuna inflammationer (akut disseminerad encefalomyelit), med mera. Se avsnitt: Encefalit - Övriga encefaliter
Diffdiagnoser till virusencefalit
Temperaturen är ofta en nyckel. Har patienten feber eller ej?!
Annan encefalit (ej virus), övriga orsaker (ex malaria, TB)
Du måste vara inloggad för att kunna skicka en kommentar.