Kategori: Anestesi och IVA

Anestesi, IVA

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA EKG Endokrinologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Klinisk labmedicin Nefrologi Ortopedi Pediatrik Trauma

Hyperkalemi

ICD 10:
  • E875 Hyperkalemi

Kort sammanfattning

  • Farligt vid >6,5 mmol/L (individuell känslighet)
  • Muskelsvaghet (ytterst muskulär paralys), stickningar, domningar och illamående (ibland med buksmärtor), kräkningar, och diarré.
  • Takyarytmier, uppfattas som hjärtklappning. Avvikande EKG.
  • Ibland dyspné och bröstsmärta.
  • Åtgärda orsaken och sänk kalium (få det intracellulärt) under tiden! (Se nedan).

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Definition hyperkalemi: S-K+ >5,5 mmol/L.
  • Farligt vid värden över 6,5 mmol/L, observera dock att känsligheten varierar mellan olika individer (+/-).
  • Livshotande S-K+ >8,0 mmol/L

    • Symtom
  • En lättare/måttlig hyperkalemi ger i princip inga symtom, möjligen lite trötthet, illamående, eller muskelsvaghet.
  • Med en kraftigare hyperkalemi följer muskelsvaghet (ytterst muskulär paralys), stickningar, domningar och illamående (ibland med buksmärtor), kräkningar, och diarré.
    Även kardiella symtom tillkommer med avvikande EKG och främst takyarytmier, som pat uppfattar som hjärtklappning, ibland även med dyspné och bröstsmärta.
  • Bradykardi kan undantagsvis förkomma (av AV-block), annars således främst takyarytmier, överledningsrubbningar, och ev utveckling av ventrikeltakykardi, ventrikelflimmer och hjärtstopp.

  • EKG visar höga T-vågor. Ökad PQ-tid tills p försvinner. Breda QRS möter T-vågorna tills VT,VF och asystoli inträder.

  • Uppmätt S-K+ är extracellulärt kalium som endast utgör 2%, resten 98% finns intracellulärt. Därför viktigt att undvika läckage från erytrocyterna vid blodprovstagning. Kan då, vid normal kaliumnivå, likna en hyperkalemi (stas, hemolys), sk pseudohyperkalemi. Dagens klin kem lab anger i regel förekomst av ev hemolys.
  • Tag alltid om provet vid ett förhöjt S-K+ som tidig åtgärd (såvida inte orsaken är uppenbar)!
  • Mycket höga kaliumnivåer ses på akutmottagningar eller sjukhus främst vid njursjukdomar, DKA, och vid akuta vävnads- eller muskelskador.

    • Orsaker:
  • Metabol acidos (kalium lämnar cellerna).
  • Uremi och njursvikt
  • Trauma (muskelskador)
  • Rhabdomyolys
  • Hög kaliumtillförsel (kaliumsparande läkemedel, peroral förgiftning, intoxikation av kalium i suicidsyfte)
  • Läkemedel som hämmar eller blockerar aldosteron (se lista nedan)
  • Hypoaldosteronism
  • Katabola händelser
  • Dehydrering
  • Blödningstillstånd (trauma, inre blödningar, hemolytiska sjukdomar)
  • DKA, diabetes ketoacidos, eller insulinbrist
  • Mb Addison
  • Digitalisintoxikation

    • Behandling vid hyperkalemi:
  • Pat med arytmi eller allvarlig EKG-påverkan behandlas genast med kalciumglukonat. Dos till vuxna 10-20 ml iv under ett par minuter, kan upprepas vid kvarstående/återkommande EKG-påverkan.
    (Finns bland antidoterna, som Calcium Gluconate Injection 10 %, Inj vätska, lösning 95 mg/ml, eller Calciumgluconat B. Braun, inj vätska 94 mg/ml)
  • Alkalisera pat: Finns Natriumbikarbonat 50 mg/ml tillgängligt, ge 100 ml iv. Snabb effekt.
  • Insulin och glukos flyttar kalium in i cellerna snabbt. Ge först 6 E intravenöst snabbverkande insulin (t ex Actrapid, Humalog, Novorapid), därefter 5-20 E/h som iv infusion. Därtill samtidigt inf Glukos 100 mg/ml, 1000 ml med en infusionstakt på 200 ml/h. Följ B-glukos och S-K var 30:e minut initialt.
  • Jonbytare: Temporär behandling med Resonium 15g (1 dosmått) x 3-4 per os kan fungera bra inledningsvis, effekten kommer efterhand. Andra jonbytare är Lokelma med snabbare effekt, samt Veltassa, båda dock avsevärt dyrare.
  • Inhalation 10 mg salbutamol (2,5 mg i 4 omgångar om pat orkar) sänker också kalium. Ventoline 5 mg/ml, 2 ml för inh är smidigt, finns på 20 ml glasflaska.

Effekter av läkemedel

  • Läkemedel ger sällan särskilt högt kalium hos barn eller vuxna i arbetsför ålder, men äldre personer och njursjuka patienter riskerar höga kaliumvärden under medicinering med aldosteronsänkande läkemedel. Även kaliumtabletter tagna i suicidsyfte kan ge mycket höga värden.
  • Patienter med risk att utveckla hyperkalemi:
    - Njurinsufficiens
    - Hög ålder (> 70 år)
    - Diabetes mellitus
    - Samtidiga sjukdomstillstånd (speciellt dehydrering, akut hjärtdekompensation, metabolisk acidos)
    - Kaliumsparande diuretika (t.ex. spironolakton, eplerenon, triamteren eller amilorid)
    - Kaliumsupplement, eller saltersättningsmedel med kalium
    - Andra läkemedel som associeras med ökning av serumkalium (t.ex. heparin och trimetoprim, aldosteronhämmare (ACE-hämmare, ARB, NSAIDs), svampmedel (ketokonazol m fl), succinylkolin (Celocurin), digitalis, ciklosporin, tacrolimus).


    • Updated 2021-06-04. Originally published 2021-06-03, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kardiologi Kirurgi Lungmedicin Onkologi Reumatologi Thoraxkirurgi Trauma

    Pleuravätska, utgjutning av

    ICD 10:
    • J919 Utgjutning i lungsäcken vid tillstånd som klassificeras annorstädes
    Översikt och vissa behandlingsförslag
  • Fynd av pleuravätska är ett vanligt ulj- och rtg-fynd, både på med akut och kir akut
  • Beträffande pleuravätska vid malignitet, se Malign effusion
  • Utträde av vätska till pleura kallas effusion (av lat effusio; hälla ut, utflöda). Transudat och exsudat i olika former (se diffdiagnoser) svarar för de flesta orsaker till pleuraeffusion
  • Vanliga symtom är dyspné, takykardi vid ansträngning, hosta, ibland andningskorrelerad smärta i bröstet

    • Tidiga åtgärder, personal och team

    • Allmän prioritering och ABCDE-status
    • Syrgas vid SaO2<90%
    • Lab-status inkl infektionsprover, leverstatus, amylas,+ iv infart
    • EKG önskas oftast
    • Oftast inläggning, ibland hem
    • Artärblodgas om patienten är påverkad av sina besvär

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Patienten söker med någon form av andningspåverkan, obehag i bröstet, hosta, rosslighet, andningssmärta, dyspné, eller takypné.
    • Kliniskt kan man misstänka pleuravätska genom att perkutera över de, oftast basala, lungfält som har pleuravätska - med fynd av dämpning. Brukar betyda 0,5 liter pleuravätska, eller mer. Mindre mängder är svåra att detektera
    • Efter initialt omhändertagande behandla och stabilisera patientens symtom enligt nedan:
    • Syrgas om SaO2 <90%
    • Inhalation av 2,5 ml Combivent (ipratropium/salbutamol), ev upprepade gånger
    • Inj furosemid (Furix) 40 mg iv, upprepa 1 gång efter 20 min vid behov
    • Inj morfin (Morfin) 1-2 mg iv vid ångest (men var försiktig med större mängder, tills röntgensvaret föreligger)
    • Lungröntgen eller ulj visar på förekomsten av pleuravätska. Gör alltid en lungröntgen.
    • Bedöms pleuravätskan bero på hjärtsvikt (transudat) är det lika bra att lägga in patienten och ge upprepade doser iv med furosemid. Svårt att klara av hemifrån med peroral medicin. Optimering av behandlingen inneliggande under några dagar, således.
    • Om mängden pleuravätska är betydande beställ ulj-ledd pleuratappning via röntgen och/eller be lungläkarna om hjälp
    • CT thorax är lämplig att gå vidare med, vid behov av utredning av funna förändringar på lungröntgen (se Diffdiagnoser)
    • Vid tumörmisstanke beställ CT thorax + CT övre buk (inför ställningstagande till ev strålning eller op)
    • CT thorax-angiografi kan komplettera diagnostiken vid misstanke om lungemboli eller aortadissektion
    • Om proverna visar misstänkt infektion (höga LPK och CRP, feber) lägg till blododling och inled behandling med antibiotika, överväg empyem (diskutera med infektionsjouren) eller pneumoni. Se respektive avsnitt
    • De patienter som kan gå hem, och slipper inläggning, är vanligen yngre och opåverkade personer, som kan klara sig hemma, med fynd av sannolik viruspleurit (OBS, med neg D-dimer) eller lättare pleuro-pneumoni (parapneumonisk effusion) utan alltför påverkade blodprover.
    • Resterande patienter behöver oftast läggas in, dels för behandling, dels för vidare diagnostik. (Undantag skulle vara kända tillstånd, som egentligen inte försämrats påtagligt; känd bindvävssjukdom, läkemedelspåverkan, lättare hjärtsvikt som kan prova doshöjning etc)

    Diffdiagnoser

    Transudat (filtrat, låg proteinnivå)
    • Hjärtsvikt (>90%)
    • Lungemboli (ofta ensidig skvätt, ibland bilateral)
    • Hypoalbuminemi (leversjukdom, malignitet, m fl)
    • Atelektaser
    • Levercirros och ascites
    • Dialys
    • Nefrotiskt syndrom (sällsynt)
    • Myxödem (sällsynt)
    • Konstriktiv perikardit (ovanligt)
    • Stokes krage (VCS-syndrom) (ovanligt)
    • Asbestos
    Exsudat (sekretion, hög proteinhalt)
    • (Pleuro-)pneumoni
    • Cancer
    • Tuberkulos (TB)
    • Lungemboli
    • Alla typer av infektioner (bakterier, virus, mykoser, parasiter)
    • Bindvävssjukdomar (främst RA och SLE)
    • Lymfom
    • Lungmetastasering
    • Akut pankreatit
    • Sarkoidos
    • Asbestos, mesoteliom
    • Trapped lung (icke expanderbar lunga, ibland efter tappning)
    • Uremi
    • Dresslers syndrom (Post CABG-syndrom/trauma)
    • Trauma (blödning, dock - hemothorax brukar inte räknas som pleuravätska)
    • Empyem (bakteriell infektion ofta efter pneumoni)
    • Kylothorax (t ex efter en thoraxoperation eller trauma)
    • Läkemedelsreaktioner
    • Meigs syndrom (ascites, pleuravätska och benign ovarialtumör)

    Vit lunga på röntgen (hemithorax white-out)

    Tänk så här:
      A. Om trachea dras mot den vita lungan:
    • Helt sammanfallen lunga (drar trachea till sig)
    • Status efter pulmektomi
    • Total lungkollaps (t ex intubation på andra sidan)
    • Utvecklingsdefekt (lunghypoplasi, -agenesi)

      B. Om trachea trycks bort från den vita lungan:
    • Trolig pleuraeffusion (expanderar
    • pneumoni, empyem, kylothorax, blödning)
    • Diafragmaherniering (ibland efter trauma; tarmar syns i thorax)
    • Stor lungtumör (mesotheliom, lymfom, lungcancer, pleurala metastaser)

      C. Om trachea är kvar i medellinjen:
    • Konsoliderad lunga vid utbredd pneumoni (bibehållen volym, men minskad lufthalt)
    • ARDS
    • Lungödem
    • Tumör som skymmer men inte förskjuter ännu (mesotheliom, sarkom etc)


    Updated 2021-06-09. Established 2014-09-29, Originally published 2016-06-20, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Dermatologi Infektion Internmedicin Kardiologi Kirurgi Neurologi Reumatologi

    MIS-A, Multisystem-inflammation hos vuxna

    ICD 10:
    • U10.9 Multisystemiskt inflammatoriskt syndrom associerat med covid-19, ospecificerat

    Kort sammanfattning

    • Barn med covid-19 kan återinsjukna några veckor senare i ett tillstånd av hyperinflammation kallat MIS-C (Multisystem inflammatory syndrome in children), först beskrivet i maj månad 2020, se separat avsnitt.
    • Även vuxna kan drabbas av ett liknande syndrom, först publicerat juni månad 2020. Detta tillstånd kallas Multisystem Inflammatory Syndrome in Adults, MIS-A.

    • Symtom hos vuxna:
      MIS-A kan utvecklas (några dagar) till veckor efter insjuknande i covid-19, som ett inflammatoriskt multiorgan-syndrom.

      - Det ska inte förväxlas med seneffekter av en pågående covid-19, till exempel den dyspné som kan uppstå, eller det som drabbar en minoritet, cytokinstorm. Överlappningar kan finnas, men MIS-A är ett i huvudsak postinfektiöst inflammationstillstånd.
      -Patienter som insjuknar i MIS-A har oftast covid-sjukdomen bakom sig, och söker läkare på grund av feber, gastrointestinala och kardiella besvär, olika mucokutana symtom (oralt, händer, fötter).
      - Blodprover visar ett mycket kraftigt inflammatoriskt svar* (CRP vanligen över 100) och tecken på organvikt.
      - Patienterna behöver inte ha varit allvarligt sjuka i sin covid-19.
      - Kardiellt ses ofta bilden av en myokardit (arytmier, förhöjda hjärtskademarkörer, vä-kammarsvikt, ventrikeldilatation, och behov av inotropt stöd).
      - De olika symtom som uppträder är sammanfattningsvis beroende av drabbade organsystem, t ex från hjärtat, koagulationen, mag-tarmkanalen, CNS, huden eller hjärnan:

      - Uttalad trötthet/sjukdomskänsla
      - Feber
      - Hypotoni/chock
      - Buksmärta
      - Kräkning
      - Diarré
      - Ont i halsen
      - Hudutslag/svullnad
      - Tryck/smärta i bröstet

    • Diagnostiska kriterier: Är ännu inte (jan -21) lika exakta som för barn (MIS-C), men följande fem kriterier har föreslagits:
      1. Ett allvarligt tillstånd som kräver sjukhusvistelse hos en person i åldern ≥21 år
      2. Ett positivt testresultat (PCR, antigen eller antikropp) för aktuell eller tidigare SARS-CoV-2-infektion inom de senaste 12 veckorna
      3. Svår dysfunktion i ett eller flera extrapulmonella organsystem (t.ex. hypotoni eller chock, hjärtdysfunktion, arteriell eller venös trombos, tromboembolism, eller akut leverskada)
      4. Laboratoriebevis för svår inflammation (t ex högt CRP, ferritin, D-dimer eller interleukin-6), och
      5. Frånvaro av allvarlig andningssjukdom (för att utesluta patienter där inflammation och organdysfunktion helt enkelt kan hänföras till vävnadshypoxi). Patienter med milda andningssymtom kan inkluderas i diagnosen. Patienter utesluts vid alternativa diagnoser som exempelvis bakteriell sepsis.
      Behandling:
    • Behandlingen som rapporteras för enskilda fallbeskrivningar vid MIC-A handlar främst om vasopressorer, antikoagulantia, och kortikosteroider. (Även interleukinhämmare, ASA, iv immunglobulin och konvalescensplasma har nämnts).
    • Om möjligt IVA-vård, risk för chock och multiorgansvikt. Ventilation i respirator och ECMO kan bli aktuellt.

      • * Hékimian G, Kerneis M, Zeitouni M, et al. COVID-19 acute myocarditis and multsystem inflammatory syndrome in adult intensive and cardiac care units [published online ahead of print September 8, 2020]. Chest. 2020. https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.08.2099

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov! Luftväg, andning, andningsfrekvens, SaO2, puls, blodtryck, vakenhet (medvetandegrad), och orientering (ev neurologiskt bortfall), temp, syrgas vid behov (om <92%) och EKG.
    • Vid betydande allmänpåverkan - Tillkalla genast läkare RÖD prioritet. Tag ställning till ev larm!
    • Kort anamnes (patient eller medföljare)
      - Nyligen haft visad Covid eller tecken på infektion?
      - Aktuell situation med tidsangivelser och lokalisation av symtom
      - Är patienten frisk annars?
      - Tidigare/Nuvarande sjukdomar, ”Aktuella symtom tidigare?” ”Några mediciner?” ”Någon läkemedelsallergi?”
      - Har patienten ont? - Behov av smärtstillande?
    • Sätt infusionsnål direkt, spola rent eller sätt dropp. Dubbla nålar i riskabla situationer
    • Kapillärt Hb, glukos, CRP. Venöst stort status inkluderande ytterligare inflammationsprover, blodstatus, lever, hjärta, njurar, koagulation, Covid-prover (PCR och ak-test), urinodling och blododling

    Diffdiagnoser

    Se även



    Updated 2021-01-12. Originally published 2021-01-12, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Infektion Internmedicin Kirurgi Neurokirurgi Neurologi Pediatrik

    Subaraknoidalblödning, SAH (spontan)

    ICD 10:
    • I609 Subaraknoidalblödning, ospecificerad

    Behandling i korthet (detaljer nedan)

    • Vid akut debuterande, svår huvudvärk, "åskknallshuvudvärk" med eller utan medvetslöshet: Misstänk subaraknoidalblödning (SAH, ibland SAB på svenska).
    • RÖD prioritet! (risk för reblödning). Akut CT hjärna. Kontakta neurokirurgisk klinik (NK) vid påvisad SAH.
      Vid djupt koma: Intubation. Övrigt: Se nedan.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov! [Luftväg, nacke (trauma), andning, andningsfrekvens, SaO2, puls, blodtryck, vakenhet (medvetandegrad), och rörelseförmåga (vid neurologiskt bortfall), yttre skador, temp, syrgas vid behov (om <92%).
    • Vid betydande allmänpåverkan - Tillkalla genast läkare! RÖD prioritet. Tag ställning till ev larm!
    • Kort anamnes (patient eller medföljare) – Aktuell situation med tidsangivelser och lokalisation av symtom, samt om möjligt: ”Är du frisk annars?” Tidigare/Nuvarande sjukdomar, ”Har du haft en sådan huvudvärk tidigare?” ”Tar du några mediciner?” ”Har du någon läkemedelsallergi?” Har patienten ont? - Behov av smärtstillande?
    • Sätt infusionsnål, spola rent eller sätt dropp. Dubbla nålar i riskabla situationer
    • Tag EKG!
    • Venösa blodprover vid misstänkt SAH eller vid påverkat AT: Akut hematologi, CRP, glukos, strokeprover, troponin, elektrolytstatus inkl kreatinin, leverprover, koagulation, blodgruppering.
    • Odlingar vid feber: Blododling, sårodling, urinodling. Liquorodling vid senare ev LP.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Subaraknoidalblödning (SAH) är ett lömskt tillstånd, eftersom patientens tillstånd snabbt kan förändras, ett dynamiskt tillstånd. Blödningen sitter mellan araknoidea och pia mater.
    • SAH förknippas med såväl hög morbiditet som mortalitet. Incidens SAH omkring 9/100.000/år.
    • Risken för re-blödning är stor och pat ska utredas snabbt! Cirka 15 % får en reblödning inom 6 timmar och då ökar mortaliteten betydligt. Tranexamsyra minskar risk för reblödning (se nedan).
    • De flesta subaraknoidala blödningar sker faktiskt i anslutning till trauma, men då är diagnosen "skallskada" uppenbar och patienten utreds snabbt med CT.
    • De svåraste SAH-fallen, att påvisa och behandla i tid, är de med spontana blödningar utan trauma.
      I många fall inträffar blödningen i anslutning till kroppsansträngning. Bakgrunden är i regel ett intrakraniellt aneurysm som plötsligt brister. Före bristningen inträffar ibland (20%) en ”varningsblödning”, strax före rupturen eller ibland några dagar i förväg. Kallas även ”warning bleed”, ”warning leak”, eller ”sentinelhuvudvärk”.
    • Mortaliteten vid SAH är upp mot 50%, där en del avlider under första dygnet och andra efter en tids vård. Det kan också gå bra, vissa blir helt återställda, medan andra får någon form av deficit.

      • Symtom:
    • Vissa insjuknar utan förvarning i medvetslöshet, och kommer så till akutmottagningen som koma.
    • Plötsligt debuterande svår huvudvärk, ”den värsta någonsin” som skiljer sig från tidigare upplevda huvudvärkar. Kallas ofta ”åskknallshuvudvärk”, ”thunderclap headache”.
      Lokaliseras till huvudet centralt, ibland bakom ögonen, ibland värk i nacke + huvud. Detta kan vara en warning leak, eller inledningen på den egentliga rupturen.
    • Övergående svimning ”utan förklaring” är ett annat förebådande symtom.
    • Illamående, kräkningar och yrsel är vanligt, även ljud- och ljuskänslighet. Alltså ganska likt migrän ibland.
    • Viss medvetandesänkning, -grumling eller konfusion kan finnas.
    • Akuta krampanfall ibland.
    • Nackstyvhet utan feber talar för SAH, men tar några timmar att utveckla. (Nackstyvhet med feber är oftast meningit, eller viss meningism i samband med en streptokocktonsillit).
    • Fokala neurologiska symtom förekommer, t ex hemipares, eller oculomotoriuspares (n III)

      • Åtgärder:
    • Börja alltid med ABCDE-kontroll. Åtgärda vid behov.
    • Ta reda på tidpunkt för insjuknande, tidigare sjukdomar, mediciner, överkänslighet, etc.
    • Är patienten medvetslös?
    • Ange medvetandegrad, GCS och RLS. Pupiller, särskilt n. III, nackstyvhet? Feber? Finns fokal neurologisk avvikelse?
    • Urakut/akut CT hjärna (vanligen utan kontrast) – utförs inom 1 tim. (Se nedan vid neg CT).
    • Intubera vid GCS ≤8
    • Tag labprover: Hb, SR, CRP, koagulation, elektrolyter och troponin, EKG, följ puls och blodtryck samt vakenhet, ofta och noga. Allmänt status i övrigt, inkl neurologi.
    • Lämna inte patienten utan tillsyn. Kontinuerlig EKG-övervakning. KAD vid diagnos.
    • Vid klar diagnos, SAH, kontakta genast neurokirurg för diskussion, op och medicinering under transport. En CT-bild påvisar blödning i 95% av fallen. Överför bilder digitalt till NK. Håll pat fastande.
    • Klassificera gärna enligt Hunt & Hess SAH-skala (se längre ned).
    • Ge smärtstillande och vid behov kramplösande (disk med NK-jour), sätt Ringer-acetat.
    • Vid kräkningar iv behandling med ondansetron 4-8 mg långsamt iv, eller metoklopramid (Primperan) 10 mg iv.
      Tranexamsyra 0,5-1 g långsamt iv x 2-3, kan/bör ges som profylax mot re-blödningar inför operation, inte längre än 3 dygn.
    • Ordna transporten till närmaste neurokirurgiska klinik (om pat accepteras). Pat ska ligga till sängs med ingen eller lätt förhöjd huvudända.
    • Via NK utförs oftast fortsatt utredning med DT-angiografi och ibland även med konventionell angiografi/DSA (subtraktionsangiografi).
    • Behandlingen innebär i regel att man sätter clips eller coilar det kärl/aneurysm som brustit. Operationen utförs om möjligt första dygnet, annars risk för cerebral vasospasm och/eller infarkt. Ventrikeldränage, lumbaldränage och efterhand ibland ventrikuloperitoneal shunt vid behov. Blodtrycket justeras till lämplig nivå, ofta med nimodipid (Nimotop).

      • Om CT hjärna är negativ:
    • Lägg in patienten för observation vid fortsatt misstanke. Utför LP om CT:n visar sig vara normal, men tidigast 6-8 tim efter symtomdebut och helst efter 12 timmar*. Påvisas blod i första röret kan det vara en stickblödning, då klarnar det upp i efterföljande rör. Finns däremot blod i alla 3-4 rören talar det för SAH. Skicka dem akut för sedvanliga analyser.
      *Erytrocyterna bryts efterhand ned och får en gul färg, xantokromi (415,455 nm), där oxyhemoglobin kan mätas (415 nm) omkring 4-10 timmar efter en blödning, och bilirubin 12-24 timmar, eller ibland dagar efter ett blödningstillfälle (450-460 nm).
    • Påvisas stegrad absorption i banden ovan, ofta abs >0,025-0,030, ska pat betraktas ha en SAB och överförs då ofta till NIVA enligt ovan.

    • Påvisas under observation ingen blödningskälla brukar man avvakta med ev åtgärd, dock fortsatt utredning vid behov, exempelvis med MR och MR-angio.

      • Hunt & Hess SAH-skala
      Grad 1 Vaken, opåverkad och orienterad, i princip asymtomatisk utan neurologiska symtom.
      Grad 2 Vaken med medelsvår till svår huvudvärk, ev nackstyvhet, inga neurologiska bortfall.
      Grad 3 Lättare medvetandesänkning med eller utan fokala bortfall.
      Grad 4 Medvetslös, med eller utan fokala bortfall.
      Grad 5 Djupt komatös, svikt av vitala funktioner, eller inklämningstecken.

    Diffdiagnoser

    Vanligare diffdiagnoser
    • Icke-rupturerat arteriellt aneurysm (varningsblödning)
    • Migrän (undantagsvis även med åskknallshuvudvärk)
    • Spänningshuvudvärk
    • Stroke (infarkt, blödning)
    • Akut hypertensiv kris (mycket högt blodtryck)
    • Trauma (annan orsak än SAH till medvetandesänkning)
    • Sinuit
    • Subduralhematom (akut och kroniskt)
    • Postiktalt tillstånd efter EP-anfall
    • Meningit
    • Meningism (ej SAH, men meningit eller tonsillit)
    • Encefalit
    • Cerebellär infarkt
    • Hjärntumör
    • Hjärnmetastaser
    • Artärdissektion (främst carotisdissektion)
    • Temporalisarterit (jättecellsartrit)
    • Benign hosthuvudvärk

      • Mindre vanliga diffdiagnoser
    • Feokromocytom
    • Annan vaskulär huvudvärk (ansträngningsutlöst, orgasmhuvudvärk, Hortons huvudvärk)
    • Övriga CNS-infektioner (hjärnabscess mm)
    • Hypofysapoplexi (åskknallshuvudvärk)
    • Hydrocefalus (av varierande orsaker)
    • Intrakraniell tryckstegring (t ex av ovanstående diagnoser)
    • Svimning (inte orsakad av SAH)
    • Sinustrombos (venös; efter förlossning, vid malignitet, dehydrering, koagulationsrubbning)
    • Kolloidcysta (foramen Monroi-cysta)
    • Retroklivalt hematom (epidural eller subdural blödning bakom sella turcica utmed clivus ned mot foramen magnum)
    • Spontan intrakraniell hypotension (vid pakymeningit; tryckfall på grund av liquorläckage)
    • Reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom (vasokonstriktion i circulus Willisii; spontant eller efter behandling med vasokonstriktorer, även under graviditet, partus)
    • Akut hjärtinfarkt (udda; huvudvärk som enda symtom)
    • Akveduktstenos (stenos mellan tredje och fjärde ventrikeln som ger hydrocefalus)
    • VKH (Vogt–Koyanagi–Haradas sjukdom, autoimmun sjukdom med bl a CNS-påverkan)
    • Primär åskknallshuvudvärk (uteslutningsdiagnos efter omfattande, negativ utredning)

    Se även



    Updated 2022-02-06. Originally published 2021-04-10,
    ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Kirurgi Trauma

    B – Breathing: Ventilation and Oxygenation

    Tidiga åtgärder, personal och team

      Kontrollera andning (B) och syresättning:
    • "A" ska först vara OK innan man fortsätter med "B": (A = Fria luftvägar, kan svara, och nacken är stabiliserad efter trauma)

      • B - Andning och syresättning
    • Kontrollera att patienten andas
    • Räkna andningsfrekvensen (andetag/minut). Varna vid låg (<10) eller hög (>25) andningsfrekvens
    • Fråga pat om det går bra att andas! Testa om pat är öm över bröstkorgen eller ej!
    • Mät syrgassaturationen, SaO2 ("pox"), ska helst vara 95-99%! (Kyla kan göra det svårt att få vettiga värden, värm pats hand vb)
    • Sätt syrgas (15 l/min) om SaO2 verkar sjunka eller är <90. Meddela läkare!
    • Om inte A-B verkar normalt - Börja då om på A! Varför är inte luftvägarna fria? Passerar luft, men pat svarar ej (medvetslös?, varför?). Varför är andningen snabb eller långsam? Tillkalla läkare genast!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      B - Andning:
    • Kontrollera att patienten andas (se ovan, och därmed också att andningsvägarna är fria), säg högt att "AoB är OK!" - om så är fallet!
    • Räkna andningsfrekvensen (normalt är cirka 10-18 per minut)
    • Om allt verkar bra fortsätt med C-D-E-kontroll!

      Vid andningsstopp:
    • Sätt syrgas (15 liter) och ventilera patienten (om A är OK, fri luftväg finns, men andas ej)
    • Överväg intubation (skada, smärta, uttröttad)
    • Kontakta anestesi/IVA-jour vid behov
    • Kan bero på hjärtstopp
    • Kan bero på opioidintox (morfin, heroin mm). Finns stickmärken, morfinplåster?
    • Kan bero på hjärnskada

      • Vid andningsproblem:
    • Kan bero på thoraxtrauma (lungkontusion, revbensfrakturer, pneumothorax, hemothorax, flail chest)
    • Icke traumatiskt utlösta andningsproblem kan ha många orsaker (t ex astma, KOL, sepsis, hjärtsvikt, epiglottit, intox etc)

      • Behandling
    • Överväg Combivent, Bricanyl inj, Theofyllamin, Betapred vid obstruktiva besvär
    • Överväg Nitrolingual 0,4 mg/dos 1-2 puffar, och/eller furosemid inj 20-40 mg iv och digitalisering vid hjärtsvikt (Digoxin 0,25 mg/ml, 2 ml iv).
    • Överväg Adrenalin (inhalation 1 mg/5 ml Nacl vid pseuokrupp eller laryngotrakeit)
    • Överväg inj Naloxon (0,2 -0,4 mg iv) om små pupiller hos misstänkt heroinmissbrukare
    • Obs väck inte den björn som sover, ge endast naloxon så att vederbörande börjar andas (måste inte vakna!)
    • Överväg inj Lanexat 0,1 mg/ml mot bensodiazepinintox, ge 2-3 ml iv initialt. Dosen kan ökas och upprepas, men gå sakta framåt!

    Se även

    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Kirurgi Ortopedi Trauma

    Ultraljud FAST och eFAST

    Riktad undersökning med ultraljud i samband med trauma (Focused Assessment Sonography in Trauma, FAST, samt Extended FAST, eFAST)

    • Det går ganska fort om man är van (4-5 min)
    • Kan utföras bedside och har inga kontraindikationer, kan upprepas
    • Man letar efter blödning och vissa livshotande tillstånd, se nedan
    • FAST ersätter inte den kliniska bedömningen, men kan i många fall ersätta en tidsödande CT, påvisa hjärttamponad och/eller ventilpneumothorax under utveckling, och kan indikera ett behov av omedelbar operation
    • FAST är en modernare undersökning än peritoneallavage, som tar längre tid och ger färre upplysningar

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Tag fram - och starta - ultraljudsapparaten (innan patienten anländer)
    • Ha maskinen i laddning under väntetiden (kontakten i väggen)!
    • Minska belysningen i rummet under tiden som undersökningen utförs

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      Indikationer för FAST/eFAST

    • Trauma mot thorax eller buk (trubbigt våld, stickskador etc)
    • Oförklarat lågt blodtryck trots akut resuscitation
    • Trauma vid graviditet
    • Instabil patient utan diagnos, och utan trauma
    Notera:
    • Det finns varianter av FAST-undersökning, som i mångt och mycket är snarlika, men eFAST (extended FAST) bör nämnas, som även innefattar bedömning av thorax/pleura för att utesluta pneumo- och hemothorax.
    eFAST ger en översiktlig men riktad undersökning av:
    • Hjärtat
    • Lungorna
    • Diafragma
    • Lever
    • Mjälte
    • Njurar
    • Urinblåsan
    FAST-undersökning (innefattar 4 områden (A-D nedan), sensitivitet ca 85%)
    • Välj hjärtproben (något mindre och kvadratisk), ev börja med buk-proben (lite bredare, rundad). Använd mycket gel vid undersökningen.
    • Minnesregel: "4 P" (Perihepatic, perisplenic, pelvic, and pericardial view)
    • A. Högra övre kvadranten (hö hypochondrium, hepatorenal bild): Proben i horisontalplanet. Ha indikatorn (knoppen på proben) riktad uppåt, mot axillen.
    • Börja riktigt långt lateralt, omedelbart under och nästan bakom hö arcus, motsvarande tionde interkostalrummet. Fortsätt subcostalt mot mitten av magen.
    • Kontrollera Morisons pouch (Fig 1, fickan mellan levern och hö njure) efter blod, hemoperitoneum, (Positivt fynd ses som en svart skarp vinkel, blod blir svart på ulj).
    • Detta parti är djupast beläget på höger sida i buken.
    • Kontrollera levern, hö njure och diafragman att det ses intakta organ utan strukturella skador
    Fig 1 Fig 1. Normal övre kvadrant hö sida. Här syns levern, hö njure och ingen vätska däremellan. Morison´s pouch är alltså det vita strecket mellan lever och njure.
    (Permission sought from the copyright holder, EBMedicine.net)

    Fig. 2 Fig. 2 Bilden visar positivt fynd av fri vätska i Morison´s pouch (svart V-format parti) mellan levern och hö njure.
    (Permission sought from the copyright holder, EBMedicine.net)

    • När man ser en spegelbild av levern bakom diafragma, (vilket är det normala, egentligen en artefakt där levern avspeglas) så är det ytterst osannolikt att det finns vätska på höger sida av thorax.
    • Vid en hemothorax uppstår ingen spegelartefakt, istället får man en svart bild av thorax. Gå tillbaka och kontrollera att det inte finns någon blödning mellan levern och höger njure, så är det tydligt att blödningen sitter i thorax och inte i buken.
    • B. Hjärta och perikardium: Först subxiphoidal vy:
    • Fortsätt från hö hypokondrium mot epigastriet och rikta nu proben mot hjärtat. Sikta ganska kranialt och i vinkla proben något (mot huden). Hjärtat syns genom leverparenkymet. Syns det inte så fäll proben ytterligare nedåt. Härifrån får man en 4-kammarbild, ett tvärsnitt av hjärtat. Leta efter blod utanför hjärtat, hemopericardium, det blir en mörk ring runt hjärtat med vätska i perikardiet. Överväg pericardiocentes vid sviktande cirkulation. (Behandling vid urakut livshotande hjärttamponad: Akut thoracotomi på akuten eller på op).
    • Fett i perikardiet är sällan över en cm, men det kan likna ett hemopericardium. Det har heterogen struktur och följer med hjärtrörelserna, till skillnad från det mörka hemoperikardiet, hjärttamponaden.
    • Koagler är isoekogena dvs blir lite gråaktiga som levern, varken ljusa eller mörka. Sedan parasternal långaxelbild, där proben ställs sagittalt över sternum, indikatorn kaudalt, vrids lite mot vänster höft, och får i det läget glida ned mot vä sida av sternum, så att hjärtat ses utmed sin längdaxel.

    Fig. 3 Fig. 3. Parasternal långaxel vid eFAST.
    (Permission sought from the copyright holder, sonoguide.com)

    • C. Vänstra övre kvadranten (vä hypochondrium, splenorenal bild):
    • Börja riktigt långt lateralt, omedelbart under och nästan bakom vä arcus. Indikatorn uppåt, kraniellt. Fortsätt subcostalt mot mitten av magen.
    • Kontrollera partiet mellan vä njure och mjälten efter blod (Pos: Blir svart och vävnaderna kan vidgas mellan organen). Ses bäst från sidan. Gå långt lateralt med proben, särskilt om det är svårt att se mjälten och vä njure samtidigt.
    • Vid misstänkt positivt fynd kontrollera att det inte är ventrikeln som syns. (Den innehåller ofta svart vätska och ljus (vit) luft, men vätskan är avgränsad inom ventrikeln)
    • Kontrollera utseendet av mjälten, intakt utseende
    • Kontrollera vä njure
    Fig. 4Fig 4. Övre vä kvadranten med fri vätska invid mjälten.
    (Permission sought from copyright holder, sonoguide.com)

    • D. Suprapubisk bild:
    • Man undersöker organen ovan symfysen i två projektioner, transversalt och sagittalt.
    • Först transversalt, från symfysen och en bit uppåt i riktning mot naveln. Indikatorn åt vänster. Leta efter tecken på vätska i bukens nedre del (mörka stråk eller slöjor). Kontrollera att blåsan är välavgränsad, lite fyrkantigt rundad
    Fig. 5 Fig 5. Urinblåsan fylld och lite fyrkantig. Bredvid positivt fynd av fri vätska.
    (Permission sought from copyright holder, , http://fast-exam.doomby.com)

    • D, forts. Sedan sagittalt ovan symfysen. Vrid proben med indikatorn uppåt. Följ urinblåsan från sida till sida, har nu ett något trekantigt utseende. Bakom/nedom blåsan ses uterus eller prostata med fossa Douglasi bakåt.
    • Leta efter eventuell blödning. Kan finnas både framför och bakom uterus.

    eFAST (E. nedan): Fig. 6 Fig 6. Här ser man uppifrån bröstkorgen och inåt thorax, den vita tjocka linjen är pleuralinjen (övre pilarna). Man ser också 2 revben som skuggar nedåt (nedre pilarna).
    (Permission sought from copyright holder, http://www.tomwademd.net

    • Innebär att FAST ovan kompletteras med följande tillägg, vilket rekommenderas vid samtliga FAST-undersökningar och särskilt vid thoraxtrauma:
    • E. Uteslut pneumothorax (PTX) och 6. hemothorax (HTX) - man vinner tid!:
    • E. Pneumothorax är relativt lätt att se och är diagnostiskt minst lika tillförlitlig som röntgen.
    • Rtg pulm ska alltid utföras efter positivt fynd. Fördelen med ulj på traumarummet är att man utesluter eller påvisar avvikelserna, man vinner tid, och patienten behöver ännu inte flyttas.
    • Enklast utförs us med den linjära proben (lite bredare med linjärt ulj), men de andra proberna fungerar också. Ställ proben över höger sida av thorax parasternalt (och gör sedan motsvarande us på vä sida).
    • Undersök lungan mellan revbenen, från de högsta delarna av thorax medan patienten ligger på rygg (anteriort utmed medioklavikularlinjen). Revbenen skymmer sikten och man ska på skärmen se revbenen, skuggorna av dem, och pleura, liknande en fladdermus vid us (Bat sign). Hittas inget Bat sign överväg istället subkutant emfysen, som skymmer sikten helt.
    • Identifiera det normala "gliding sign" eller "sliding lung", då finns ingen PTX
    • Gliding sign innebär att lungan glider normalt i sidled mot thoraxväggen (viscerala och parietala pleura emellan). Det ser ut som att små myror kryper i sidled.
    • E forts. Pneumothorax: Gliding sign saknas, därmed föreligger PTX. Om man nu följer PTX-området kan man ev se utbredningen, dvs där sliding lung-fenomenet åter kan ses. Denna gräns kallas lungpunkten och är patognomon för PTX. Den ses inte vid en total PTX.
    • Vid ventil-PTX konstatera denna snabbt, avbryt ulj-us, och punktera/sätt drän.
    • Små PTX kan hittas över diafragma (hö), hjärtat (vä) eller parasternalt när patienten ligger ned.
    • Det finns ytterligare sätt att åskådliggöra PTX, men det får inte plats i denna något komprimerade form.
    • F. Uteslut hemothorax (HTX)!
    • Det gör man samtidigt som man gör de båda us av bukens övre delar (hö och vä hypokondrium).
    • Använd bukproben!
    • När proben befinner sig ungefär i medioaxillarlinjen eller i bakre axillarlinjen, så fäller man den nedåt (mot huden) och riktar den uppåt mot thorax. Då ska man på hö sida se levern och bredvid ses lungan (uppåt vä) som en ljusare struktur som rör sig med andningen, den vita gardinen - "white curtain". Finns denna synlig har patienten ingen signifikant HTX.
    • Saknas lungans vita gardin måste man misstänka HTX. Blod blir ju mörkt på skärmen, och istället för gardinen ses därmed ett svart stråk eller en svart triangel i ordningen blödning (svart), diafragma (vit linje) och leverstrukturen (på vä sida mjälten istället). Hittas detta har patienten en HTX.
    • Avsaknad av den sk spegeleffekten kan också användas för diagnos av HTX. En artefakt gör normalt att levern eller mjälten avspeglas nedtill i bilden. Man ser alltså överst i bilden levern (eller mjälten), mitt emellan en vit böjd linje (diafragma) och nedtill en spegelbild av levern eller mjälten. Finns spegeleffekten har man ingen klinisk HTX.
    • F forts. HTX: Kan inte spegelbilden verifieras, så har patienten en trolig HTX, eller en klar sådan när ett svart parti (blod) ovan diafragmalinjen påvisas. Identifiera levern eller mjälten. Sedan den ljusa diafragmalinjen. Svart där ovan, alltså i diafragma (blod i pleura), och ingen spegelbild innebär HTX. Sensitiviteten har rapporterats till 92%.

    ÅTGÄRDER

    • Instabil patient med positiv FAST: Direkt till operation för explorativ laparotomi (förlora inte tid på CT)
    • Livshotande instabil patient med gravt påverkande hjärttamponad: Akut thorakotomi på akuten, (alternativt på Operation).
    • Stabil patient med positiv FAST: Gör akut CT (men omgående) före operation.
    • En stabil patient med negativ FAST efter trauma kan utredas vidare med CT, den kliniska värderingen får avgöra.
    • Positiv eFAST, där hemothorax eller pneumothorax har påvisats: Evakuera omedelbart ut ett övertryck vid ventilpneumothorax. Sätt pleuradrän! Se resp avsnitt också.
    • En instabil patient med negativ FAST bör omvärderas på nytt, eventuellt med ny FAST eller istället med en CT. Man kan tippa patienten (höjd fotända, Trendelenburgläge) för att samla ihop (tydliggöra) ev blod i buken till Morrisons pouch, eller splenorenalt.
    • Finns kanske annat tillstånd (eFAST utan trauma) som kan förklara läget? Exempelvis akut hjärtinfarkt, lungemboli, sepsis, eller en hjärnblödning?
    • Finns kanske vid trauma en neurogen chock (hjärna, ryggmärg, kotfrakturer?), blödning från annat ställe (femur, retroperitoneum, skallen) etc, som kan förklara varför patienten är instabil?
     

    Diffdiagnoser

    Diffdiagnoser hos en instabil patient med misstänkt sjukdom/skada i buk eller thorax - gör en eFAST och tänk lite vidare!!
    • eFAST positiv:
    • Hemothorax
    • Pneumothorax
    • Hjärttamponad
    • Blod i buken, hö sida (t ex från levern)
    • Blod i buken, vä sida (t ex från mjälten)
    • Blod kring en njure
    • Blod i bäckenet
     
    • eFAST negativ:
    • Akut hjärtinfarkt
    • Lungemboli
    • Sepsis
    • Hjärnblödning
    • Neurogen chock (hjärna, ryggmärg, kotfrakturer?)
    • Blödning från annat ställe (ventrikel, femur, retroperitoneum, skallen...)

    Se även

    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kärlkirurgi Kirurgi Neurologi ÖNH Ortopedi Pediatrik Thoraxkirurgi Trauma Urologi

    ABCDE-kontroll

    • ABCDE innebär ett strukturerat omhändertagande av en akutpatient
    • Nedanstående text kan betraktas som en sammanfattning. För detaljer, se separata avsnitt kring varje begrepp, A, B, C, D, eller E, (länkar nedan)
    • ATLS står för "Advanced Trauma Life Support", ett koncept kring hantering av traumapatienter, men kan tillämpas oavsett besöksorsak i alla akuta sammanhang
    • Vid problem eller försämring under pågående bedömning av ABCDE: Börja alltid om från början, först A och sedan B, osv. Anledningen är att om man till exempel inte får luft i en patient (A), så är det inte meningsfullt att jobba exempelvis med cirkulationen (B). Enda egentliga undantaget är att man kan behöva stoppa en massiv blödning, t ex en skada i a. femoralis, först!

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Vid trauma: Utlös traumalarm enligt lokala PM
    • Mindre trauma (1-3 skadade) handläggs oftast primärt av de jourläkare som är på plats, i första hand kir jour eller akutläkarjour
    • Stort traumalarm innebär att en eller några patienter kan vara allvarligt skadade, eller att händelsen omfattar många personer
    • Vid stort trauma utlöses stort traumalarm, som oftast innefattar kir/akut-läkare, ort jour och narkos/IVA-jour
    • Förbered patienten för omhändertagande vid trauma (kläder av, större labstatus inkl blodgruppering och bastest, ev EKG, dubbla nålar)
    • Hämta/starta ulj-apparaten för ev FAST-kontroll

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    ABCDE-kontroll för prioritering

    • Vid ett "vanligt" akutbesök utförs ABCDE-kontroll som ett underlag för bedömning av vitalparametrar. Det behövs i synnerhet inför prioritering, dvs då patienten inte kan handläggas genast
    • ABCDE-kontrollen kompletteras med anamnesen, dvs patientens vitalhistoria, aktuella mediciner, och liknande uppgifter
    • Resultatet används sedan för prioritering av patienten från högsta prioritet, "röd" (omedelbart) till "orange", "gul" och "grön" (kan vänta), exempelvis med prioriteringssystemet RETTS.
     
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Hematologi Infektion Internmedicin Onkologi Pediatrik

    Feber vid neutropeni

    ICD 10:
    R509 Feber, ospecificerad
    A419 Septikemi, ospecificerad
    D709C Neutropeni UNS

    • En febril patient (>38 grader temp) med känd neutropeni ska komma till akutmottagningen, läggas in, och behandlas med bredspektrumantibiotika som täcker både grampositiva och gramnegativa infektioner, på misstanke om begynnande sepsis

    • Neutropeni (<0,5x109/L) innebär en reduktion av det totala antalet tillgängliga neutrofila leukocyter. Det innebär en betydligt ökad risk för allvarliga infektioner
    • Feber måste inte alltid innebära sepsis. Fundera även på viroser (CMV, EBV, herpes, parvo, influensa m fl) eller svampinfektion (senare ev utredning och behandlingsbeslut). Se Feber, översikt
    • Måttlig neutropeni (0,5-1,0x109/L) medför lägre risk för infektioner, som jämförelse
    • Se även separat avsnitt om feber hos immunosupprimerade patienter

    Tidiga åtgärder, personal och team

      Åtgärder

    • ABCDE-status och åtgärder!
    • Kontrollera om patienten visar tecken på SIRS, dvs misstänk sepsis tidigt (snabb andning och puls, lågt blodtryck, feber eller hypotermi, och i detta fall låga vita (LPK))
    • Misstänk neutropeni vid feber hos patient med sänkt immunförsvar! (Maligniteter, immunosuppressiv behandling, aktuell cytostatikabehandling, leversvikt, immunbristsjukdom etc)
    • ORANGE till RÖD prioritet!
    • Stort labstatus inkl hematologi, CRP, laktat, blododling, NPH
    • och urinodling
    • Blodgas
    • Venös infart, dropp
    • Vätskelista
    • EKG
    • LP vid meningitmisstanke (ej om trombocyter <30)
    • Tidig antibiotikabehandling!
    • Inläggning (IVA, inf klin eller AVA, med klin/hematologi)

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      Behandling vid neutropeni (<0,5x109/L) med feber

    • Ge rikligt med dropp (3-10 liter/dygn)
    • Det viktiga är att man täcker både grampositiva och gramnegativa bakterier!
    • Se till att odlingar är tagna och att antibiotika kommer fram, blandas etc!
    • Ge antibiotika inom första timmen! (Följ lokala PM om sådana finns, eller enligt nedan)
    • Kontakta IVA och/eller infektion om patienten är allmänpåverkad!

      • Antibiotikaförslag (väsentligen likvärdiga, endera)
    • Piperacillin/Tazobactam (4 g piperacillin/0,5 g tazobaktam), ej vid pc-allergi!, "4g x 3 iv"
    • Ceftazidim (Ceftazidim, Fortum), beta-laktamasstabil cefalosporin, 2g x 3 iv
    • Imipenem/cilastatin (Imipenem/Cilastatin, Tienam), en karbapenem med enzymhämmare, 1g x 4 vid neutropeni och feber
    • Meropenem (Meropenem, Meronem), en karbapenem, 1g x 3 iv
    • Behandling med karbapenemer kräver få ändringar, men ger en något högre frekvens av pseudomembranös kolit.
    • Tilläggsbehandling med aminoglykosider eller glukopeptider har i meta-analyser (Mical Paul, JAC, 2006 m fl) inte visat några egentliga vinster, främst biverkningar

    • Lägg alltid in den patient som är febril och uppvisar neutropeni, tillståndet kan svänga snabbt!
    • Överväg rtg pulm vid luftvägssymtom (inled antibiotika/vätska först!)
    • Behandla grundsjukdomen (om ej tidigare känd)
    • Sätt ut läkemedel som kan ha toxiska effekter på benmärgen
    • Filgrastim, eller humant G-CSF, (Neupogen, Nivestim, Ratiograstim, Zarzio) är ett immunmodulerande glykoprotein, som reglerar produktionen och frisättningen av neutrofiler från benmärgen. Kan hjälpa till vid neutropeni efter cytostatikabehandling och leder till en signifikant minskning av förekomst, svårighetsgrad och duration av neutropeni och febril neutropeni. Även användbart vid olika former av kronisk neutropeni, men ej för hematologiska maligniteter. Diskutera med hematolog vid behov!
    • Uppemot 1/3 av de patienter med feber och neutropeni som inte förbättrats på 1 vecka efter bredspektrumsantibiotika har i studier haft invasiva svampinfektioner. Empirisk antifungal behandling kan därför rekommenderas vid icke tillfredsställande behandlingsresultat efter 5-7 dagar, förslagsvis med amfotericin-B (Fungizone), voriconazol (Vfend), eller posakonazol (Noxafil), se FASS.
    • Jämför avsnitt Sepsis, vb!
    • För varje timme av försenad behandling vid septisk chock ökar mortaliteten med 7,6%.
    "The Sepsis Six" - Inom 1 timme
    1. Ge syrgas! (Högt flöde, utan återandning, 15 l/min)
    2. Blododla! (Och överväg ev fokus)
    3. Ge iv antibiotika! (Enligt lokala riktlinjer)
    4. Ge iv vätskor! (Hartmann´s lösning (snarlik Ringer: Ge Ringer-Acetat!)
    5. Kontrollera laktat!
    6. Mät timdiures! (Överväg sätta kateter!)
    (Ref: R Daniels, the Survive Sepsis Campaign, SSC, 2010)

    Diffdiagnoser

    Neutropeni
    • Cytostatikabehandling (vid olika maligniteter)
    • Hematologisk malignitet (ofta samtidiga allmäntillstånd, viktnedgång, anemi)
    • Aplastisk anemi
    • Alkoholmissbruk (lätt till måttlig neutropeni)
    • Virusinfektion, aktuell (lättare neutropeni vanligt vid allehanda virusinfektioner)
    • Mjältförstoring (levercirrhos med portahypertension, maligna blodsjukdomar)
    • Ökad konsumtion av neutrofiler vid sepsis
    Ovanligare orsaker till neutropeni
  • Läkemedel som ger neutropeni (utöver cytostatika)
  • Folsyra- och B12-brist
  • Autoimmuna tillstånd (RA, SLE, Felty m fl)
  • Kronisk benign neutropeni
  • Kronisk idiopatisk neutropeni
  • Cyklisk neutropeni
  • Kostmanns sjukdom
  • Shwachman-Diamonds sjukdom
  • Chediak-Higashis syndrom

    • Se även

    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Ortopedi Pediatrik Urologi

    Chockindex, sepsis

    ICD 10: R579, Chock, ospecifierad

    Enkel och tidig sepsisdiagnostik
    • Chockindex (CI), definieras som hjärtfrekvensen delad med det systoliska blodtrycket:
    • CI = Hjärtfrekvensen/systoliskt blodtryck (dvs "pulsen/trycket")

      • Exempel
      • Puls 140 och systoliskt bltr 105 ger CI = 1,33.
      • Normalvärde: 0,5-0,7
      • Chockindex över 0,7 är en bra prediktor för att förutse hyperlaktatemi (> 4 mmol/l) och förhöjd 28-dagars mortalitet.
      • Vid chockindex >1,0 är förekomsten av högt laktat (>4) så mycket som 24,8% och 28-dagarsmortaliteten 23,3%.


      Bakomliggande studie omfattar 2524 patienter från en akutmottagning med 95 000 besök/år. Resultatet kan tillämpas både i primärvård och på akutmottagningar/avdelningar, dessutom innan patienten nödvändigtvis uppvisar klassisk SIRS och sepsis.

      Exempel En äldre dam med feber och hosta söker akut. Puls 88 och systoliskt tryck 110 låter kanske inte så märkvärdigt. Men hon har ett klart patologiskt CI om 0,8 (normalt: 0,5-0,7) redan vid ankomsten! Hon kan konstateras vara i risk för svår sepsis direkt, dvs innan några labtester eller blodgaser hunnit analyseras.
      Patienter som söker med en misstänkt infektion och har ett normalt CI har omvänt visats ha en mycket låg risk för underliggande svår sepsis vid akutbesöket, dvs högt negativt prediktivt värde (0,92-0,95).

      Tidiga åtgärder, personal och team

      • Misstänk att en infektionssjukdom föreligger (t ex feber och hosta)
      • Mät hjärtfrekvens och systoliskt blodtryck
      • Dela pulsen med systoliska blodtrycket (= Chockindex, CI)
      • Sätt nål
      • Tag allmänna blodprover (sepsisprover), ev blodgas
      • Tag urin-, NPH-, och blododlingar.
      • Tag EKG
      • Mät resterande vitalparametrar! (SaO2, temp, andningsfrekvens, medvetandegrad, och vakenhet).

      Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

        Vid misstanke om infektion och CI mer än 0,7
      • Starta tidig sepsisbehandling (se Sepsis)
      • Ge tidigt vätska och rikligt med vätska (se Sepsis)

      Se även

    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kirurgi

    Kolangit, akut

    ICD 10: K830, Kolangit

    • Retts: Orange eller Röd patient!
    • Kallas även ascenderande kolangit (till skillnad från primär skleroserande kolangit, se kommentar nedan, som har ett mer kroniskt förlopp).
    • Vid akut kolangit föreligger ett relativt avflödeshinder i gallvägarna, med infektion som följd. Vanligaste hindret är en koledochussten.
    • Utöver gallsten kan även tumör eller mekanisk stenos kan ge akut kolangit
    • Ikterus med feber och frossa indikerar kolangit (stasikterus)
    • Illamående och kräkning kan förekomma
    • I enstaka fall enbart symtomfri ikterus, inledningsvis
    • Sepsisbehandling bör som regel initieras omgående
    Akut kolangit
    Akut kolangit. Från gastroduodenoskopi, där man ser pus tränga fram vid papilla Vateri. From en.wikipedia.org

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontrollera ABCDE: Fri luftväg, ge syrgas om lågt SaO2, , kontroll andning och andningsfrekvens, kontroll puls, bltr, perifer cirkulation, ev neurologisk påverkan. Exponera hudsymtom (ikterusgrad, klåda, exkoriationer etc). Kontroll SaO2, temp (även hypotermi kan vara sepsis), medvetandegrad, pupiller.
    • Tag EKG
    • Stort labstatus inkl lever, pankreasamylas, elektrolyter, blododlingar x 2, urinodling, NPH-odling, gallodling om drän finns, koagulationsstatus
    • Tag artärblodgas
    • Alltid inläggning, fastande (kir eller IVA)

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Efter blododling ge omgående
    • Inf Piperacillin/Tazobactam ("Pip-Taz) 4 g/0,5 g (skrivs ofta 4 g x 3) iv. Ej vid pc-allergi (alternativ, se nedan)!
    • Ringer-Acetat, 1-2 liter iv, omgående (20-60 min). Vätska upp ordentligt, till kanske 4-8 liter vätska per dygn, beroende av allmäntillståndet
    • Notera: Pip-Taz täcker utöver gram-negativa floran även gram-positiva enterokocker, vilka bör täckas vid en kolangit. Enterokocker har en naturlig resistens mot cefalosporiner och i viss mån mot aminoglykosider.
    • Akut lungröntgen vid oklar diagnos (dagtid)
    • Ulj buk på akuten visar dilaterade gallvägar, > 6 mm
    • Ofta ser man även gallstenar
    • Ulj LGP (lever, gallvägar, pankreas) utförs dagtid via rtg
    • CT buk vid malignitetsmisstanke, annars inte primärt
    • Överväg kontakt med anestesi/IVA-jour vid stort övervakningsbehov


      • Alternativ vid pc-allergi
    • Inf trimetoprim-sulfametoxazol (16 mg/80 mg) (Eusaprim) 10 ml iv x 2, eller
    • Inf imipenem/cilastatin (Tienam) 1000 mg/1000 mg x 3-4 iv
    • Om möjligt stäm av med lokal infektionsjour


      • Koagulation
    • Vid högt PK, återställ normalvärde med tabl/inj Konakion, (sätt ut ev koagulationshämmande medel om möjligt)


      • På vårdavdelning, ställningstagande till
    • Akut ERCP (sfinkterotomi/stenextraktion)
    • Ev PTC-drän/stent (avvakta först effekt av sfinkterotomi)
    • Ev kolecystektomi (när infektionen lagt sig, eller 3 mån senare)

    Status

    • Allmänpåverkad patient med sjukdomskänsla, oftast feber och frossa
    • Takykardi
    • Hypotension
    • Ömhet under hö arcus, dunköm över hö arcus
    • Ikteriska sclerae, eller generell ikterus (S-Bil >80 umol/l)
    • Vanligen mjuk i buken

    Klinisk beskrivning

    • Ofta är patienten mer eller mindre allmänpåverkad, febril och kan ha eller ha haft ont under höger arcus sista dagarna.
    • Ibland kräkningar
    • Skillnaden mot en "vanlig" kolecystit är att patienten ofta är sämre, instabil, dvs septisk, och ofta finns en känd gallstensproblematik, eller -åtgärd sedan tidigare, eller malignitet i omgivningen (pankreas, gallvägar)
    • Charcots triad: Feber, smärta i höger hypokondrium och ikterus stämmer i cirka 50-75% hos patienter med kolangit
    • Risk för septisk chock, agera omgående

    Diffdiagnoser

    • Akut kolecystit (jfr klinisk beskrivning)
    • Komplikation till genomgången ERCP
    • Gallgångscancer (kolangiocarcinom) kan ge ikterus, feberepisoder och lokal värk, lömsk diffdiagnos
    • Annan septisk sjukdom t ex hö-sidig pyelonefrit eller basal pneumoni
    • Akut pankreatit
    • Pankreascancer
    • Kroniska kolestatiska sjukdomar (PBC, skleroserande kolangit, läkemedelsbiverkningar)
    • Kroniska gallvägsinfektioner
    • Lokala metastaser (GI-malignitet, ca mammae)
    • Akut virushepatit (ikterus och höga transaminaser ALAT, ASAT)

    Kliniska råd och kommentarer

    Primär skleroserande kolangit, PSC, är en helt annan sjukdom som kan vara nästan asymtomatisk, men som ger viss kolestas och mindre, recidiverande kolangitlika attacker. Den drabbar i princip patienter med inflammatorisk tarmsjukdom och i proverna finner man förhöjda leverprover åt kolestashållet (Bil, ALP), pos AMA (mitokondrier), högt IgM. Så småningom utvecklas ofta levercirros.

    Se även

    error: Alert: Content is protected !!