Kategori: Infektion

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Kirurgi Lungmedicin Onkologi Ortopedi Thoraxkirurgi Trauma

Ryggsmärtor, akuta

ICD 10:
  • M549 Ryggvärk, ospecificerad (Ont i ryggen UNS)
  • M543 Ischias
  • M544 Lumbago med ischias
  • M545 Lumbago (Lumbago UNS, Ryggskott)

Ryggsmärtor i korthet

  • Akuta ryggsmärtor handläggs i regel inom primärvården, och är i regel myalgiska besvär, mindre traumata, eller klassisk lumbago (ryggskott), med eller utan ischias/diskbråck.
  • Opåverkad patient: Förutsatt att patienten triageras utan större avvikelse vad avser anamnes och status, samt har rörelserelaterade smärtor kan man i regel triagera patienten grön eller gul till akut ortopedi.

  • Allvarliga differentialdiagnoser finns tyvärr också (se avsnitt nedan), därför viktigt med anamnes, ordentligt status och eventuella lab- och röntgenundersökningar.
  • De patienter som hamnar på sjukhusets akutmottagning pga ryggsmärta kommer oftast därför att de inte kan resa sig och har ont.
    Ett litet axiellt trauma hos äldre med osteoporos kan ge en kotkompression. Hos yngre rör det sig ofta om lumbago/lumbago-ischias. Behandlingen brukar då vara smärtstillande och mobilisering på akutmottagningen, och till sist inläggning om det inte lyckas.
  • Till de allvarligare tillstånden hör aortadissektion i thorax, maligniteter i bröstkorgen, malignitet eller metastasering i columna vertebralis, osteomyeliter, epiduralabscess, bukmalignitet, och även rupturerande aortaaneurysm i buken.
    Njurstensanfall är ganska vanligt, inte så allvarligt, men sitter vanligen i endera flanken och är i regel typiskt med den ensidiga huggande smärtan, svårigheten att sitta stilla och viss hematuri, kan dock förväxlas med aortaaneurysm. Diverse infektioner som pneumoni och pankreatit ger också ryggsmärtor.
  • Allmänpåverkade patienter med ryggsmärtor och orange-röda parametrar för exempelvis andningsfrekvens, puls, saturation, bltr, eller som har hög feber, har oftast något annat än lumbago och hamnar i regel på akut kirurgi eller internmedicin. Dessutom är smärtorna inte distinkt rörelseassocierade.
    Hög prioritet är då viktig.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov! [Luftväg, nacke (trauma), andning, andningsfrekvens, SaO2, puls, blodtryck, vakenhet (medvetandegrad), och rörelseförmåga (annat neurologiskt bortfall), yttre skador, temp, syrgas vid behov (om <92%) och EKG frikostigt vb].
  • Vid betydande allmänpåverkan - Tillkalla genast läkare RÖD prioritet. Tag ställning till ev larm!
  • Kort anamnes (patient eller medföljare) – Aktuell situation med tidsangivelser och lokalisation av symtom. ”Är du frisk annars?” Tidigare/Nuvarande sjukdomar, ”Har du haft aktuella symtom tidigare?” ”Tar du några mediciner?” ”Har du någon läkemedelsallergi?” Har patienten ont? - Behov av smärtstillande?
  • Helt opåverkad patient: Antingen inget prov (grön prioritet) eller kapillärt blodprov vid behov: Hb, CRP, glukos (gulgrön prio)
  • Sätt infusionsnål vid allmänpåverkan, spola rent eller sätt dropp. Dubbla nålar i riskabla situationer
  • Venösa blodprover vid misstänkt allvarlig diagnos eller påverkat AT: Akut hematologi, CRP, glukos, ev troponin, elektrolytstatus inkl kreatinin, leverprover, koagulation, blodgruppering, bastest (när blod behövs), blododling, sårodling, urinodling efter behov
  • Beställ blod (bastesta akut) vid uppenbart pågående blödning eller lågt Hb-värde.
    Inled med 2 enheter 0-negativt blod vid omedelbart behov, annars brukar lab göra bastest snabbt (ring!) och kan då leverera rätt blod från början.
  • Ta fram ulj-apparat i lämpliga fall

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Se nedan om vanliga och ovanliga diffdiagnoser!
  • Det vanliga är det vanliga, utgå från det! Omkring 90% av befolkningen har någon gång haft riktigt ont i ryggen, lumbago eller lumbago-ischias, ibland med små odiagnosticerade diskbråck som spontanläkt okomplicerat.
  • MEN: Jag har även sett flera missade akuta aortasjukdomar, där tillståndet uppfattats som besvärlig lumbago. såväl av aneurysm som dissektion, ibland med dödlig utgång trots att patienterna har varit inlagda. Så de har uppenbarligen haft besvär!
    Män över 55 års ålder kan ha ett bukaortaaneurysm (AAA), även kvinnor om än betydligt färre. Det är enkelt att utesluta med ultraljud i oklara fall. En thorakal aortadissektion kan också inträffa, mer atypisk och svårare att diagnosticera, blir dessutom allt vanligare.
  • Överhuvudtaget är nytillkomna akuta ryggsmärtor hos äldre ett observandum. Samma gäller barn före puberteten, de brukar inte ha ryggskott, kanske det är en pyelonefrit istället?
  • Missbrukare har en tendens att söka akut för att komma över smärtstillande, vanligen tramadol, fentanylplåster, eller oxikodon i olika former. I svårbedömt läge (sjukdom eller ej) kan man behandla på akutmottagningen och dela ut 2 kapslar som patienten får med sig hem, men undvik att skriva ut dessa läkemedel så länge patienten är okänd. Hänvisning till ordinarie läkare!
  • Sjukskrivning på akutmottagning för ett ryggskott behövs sällan. Patienten kan vara hemma en hel vecka ändå, och är det då fortfarande problem kan man söka sin ordinarie läkare för vidare utredning.
  • Äldre besökare glömmer ofta att de har fallit, eller satt sig hårt mot en stol. Med osteoporos uppstår lätt en kotkompression som är förklaringen till pats besvär. Ibland behov av inneliggande mobilisering.

Diffdiagnoser till akuta ryggsmärtor

Relativt vanliga tillstånd
  • Lumbago (ryggsmärta utan utstrålning i benen; ofta anspänt område i ryggen)
  • Lumbago-ischias (lumbago med utstrålning ned i endera skinkan/benet)
  • Diskbråck, diskdegeneration (ibland orsaken till patientens lumbago-ischias, pos Lasegues test/SLR)
  • Muskuloskelettära problem (lokalt problem, överansträngning, arbetsställning, etc)
  • Revbensfraktur bakre, (ena sidan, kan uppfattas som ryggvärk och tilltar vid rörelser)
  • Kotkompression (äldre med osteoporos; yngre efter ordentligt trauma - kan då även ge neurologiska symtom av ryggmärgsskada)
  • Njurstensanfall (huggande värk i flanken, ensidigt, lätt hematuri)
  • Pyelonefrit (ensidig kontinuerlig värk i flanken, feber, högt CRP)
  • Pneumoni (vanligen med feber och hosta, ont i bröstryggen, CRP-stegring)
  • Pleurit (vanligen avgränsad smärta endera sidan eller bilat, smärta vid djupa andetag)
  • Pankreatit (första gången ofta väldigt akut; recidiv malande ryggsmärtor, CRP)

    • Relativt ovanliga orsaker
  • Akut hjärtinfarkt - Ta EKG frikostigt i oklara fall!
    (I Läkartidningen 2017;114:EHD9 beskrivs missade och atypiska hjärtinfarkter: "En 55-årig man uppsökte sjukhusets akutmottagning."...med tidigare "ryggbesvär samt en episod med hjärtklappning". När han sökte akutmottagningen "hade han spontana och nytillkomna smärtor mellan skulderbladen". "Patienten förnekade bröstsmärtor och smärtutstrålning till armar eller mot halsen, samt bedömdes vara helt opåverkad beträffande allmäntillståndet". Tolkades som ryggbesvär..."Återvände till hemmet där han på morgonen hittades död. Vid obduktion konstaterades en färsk dorsoseptal hjärtinfarkt".
  • Cauda equina-syndrom (Ovanligt, ett par fall om året på större akutmottagningar, orsakas av tryck mot de lumbala nervrötterna, vanligen av ett mediant diskbråck. Ofta svåra ryggsmärtor med bilat ischias och pos Lasegue, komplett eller delvis ridbyxe-anestesi, miktionssvårigheter och nedsatt sfinktertonus analt; Beställ akut MR-undersökning, tidig planerad operation viktigt)
  • Abdominellt aortaaneurysm (AAA) är inte alldeles ovanligt, patienten har då i regel ett partiellt rupturerat aneurysm (rAAA) retroperitonealt, vilket ger ryggsmärta, men i regel också buksmärta och cirkulationspåverkan. Kan också ge viss hematuri och huggande smärtor som förväxlas med en njurstensattack. Patienten oftare man och 60+. Omedelbara åtgärder!
  • Aortadissektion i thorax (Inte så vanligt, men ökar i frekvens hos kardiovaskulärt påverkade patienter. Ett atherosklerotiskt kärl ger vika i intiman, och blödningen sprids utmed aorta, för att ibland brista, vilket ger en allmänpåverkan och svår bröst- och ryggsmärta; undantag finns dock vilket skapar diagnostiska svårigheter
  • Spondylolistes (Kota i ländryggen som glidit framåt, huggande smärtor i länden, särskilt vid extension)
  • Vertebral osteomyelit (Sällsynt. Osteomyelit drabbar (äldre) vuxna oftast i en kotkropp, inte sällan i samband med iv missbruk, kirurgiska ingrepp i bäckenet (t ex cystoskopi), vid diabetes, allmänsjukdom: Feber, frossa, lokal värk/svullnad i ryggen, CRP-stegring, gör akut MR-us)
  • Spinal epiduralabscess (Sällsynt. Epidural infektion thorakalt-lumbalt, som kan komprimera ryggmärgen ofta med feber, perkussionssmärta, radikulitsmärta, neurologi, gör akut MR-us)
  • Medullakompression vid malignitet (Ryggmärgskompression är vanligen en komplikation till metastaser i kotkropparna. Symtom på olika sätt, alltifrån ödem i området till komplett fysisk skada med neurologiska bortfall som följd. Se länk, brådskande, åtgärda samma dag.)
  • Myelom (Inte ovanligt att sjukdomen debuterar med akuta rygg- och bröstkorgssmärtor, trötthet, hög SR, hyperkalcemi, njurpåverkan mm)
  • Metastaser i ryggkotor (lungcancer, prostatacancer, bröstcancer, myelom m fl maligna sjukdomar. Lokal, rörelseutlöst och/eller radikulär smärta förekommer.Ryggvärk inte sällan det första tecknet på malignitet. Ofta nattliga smärtor i liggande ställning och blir bättre vid uppstigning.)
  • Spinalt epiduralhematom (Sällsynt, ibland efter förlossning, spinalanestesi, eller epiduralanestesi; neurologiska symtom med tilltagande pares i nedre extremiteterna och känselpåverkan kommer oftast före ryggsmärtor, gör akut MR-us)
  • Endometrios kan någon gång domineras av ryggsmärtor, men uppträder i princip vid varje mens, och ter sig därför inte som en enstaka akut-sjukdom
  • Pankreascancer (och andra maligniteter som vetter dorsalt, kan domineras av en malande ryggsmärta, som åtminstone inledningsvis kan likna en lumbago).
  • Herpes zoster (Brukar sticka och göra ont 1-3 dagar innan blåsorna på rodnad botten dyker upp. Zostern följer vanligen ett halvsidigt dermatom, vilket kan leda tankarna till bältros. Känns misstanken rimlig behandla inom 3 dygn med aciklovir


    • Originally published 2020-12-15, Established 2014-08-31, Updated 2021-06-09. ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kardiologi Kirurgi Lungmedicin Onkologi Reumatologi Thoraxkirurgi Trauma

    Pleuravätska, utgjutning av

    ICD 10:
    • J919 Utgjutning i lungsäcken vid tillstånd som klassificeras annorstädes
    Översikt och vissa behandlingsförslag
  • Fynd av pleuravätska är ett vanligt ulj- och rtg-fynd, både på med akut och kir akut
  • Beträffande pleuravätska vid malignitet, se Malign effusion
  • Utträde av vätska till pleura kallas effusion (av lat effusio; hälla ut, utflöda). Transudat och exsudat i olika former (se diffdiagnoser) svarar för de flesta orsaker till pleuraeffusion
  • Vanliga symtom är dyspné, takykardi vid ansträngning, hosta, ibland andningskorrelerad smärta i bröstet

    • Tidiga åtgärder, personal och team

    • Allmän prioritering och ABCDE-status
    • Syrgas vid SaO2<90%
    • Lab-status inkl infektionsprover, leverstatus, amylas,+ iv infart
    • EKG önskas oftast
    • Oftast inläggning, ibland hem
    • Artärblodgas om patienten är påverkad av sina besvär

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Patienten söker med någon form av andningspåverkan, obehag i bröstet, hosta, rosslighet, andningssmärta, dyspné, eller takypné.
    • Kliniskt kan man misstänka pleuravätska genom att perkutera över de, oftast basala, lungfält som har pleuravätska - med fynd av dämpning. Brukar betyda 0,5 liter pleuravätska, eller mer. Mindre mängder är svåra att detektera
    • Efter initialt omhändertagande behandla och stabilisera patientens symtom enligt nedan:
    • Syrgas om SaO2 <90%
    • Inhalation av 2,5 ml Combivent (ipratropium/salbutamol), ev upprepade gånger
    • Inj furosemid (Furix) 40 mg iv, upprepa 1 gång efter 20 min vid behov
    • Inj morfin (Morfin) 1-2 mg iv vid ångest (men var försiktig med större mängder, tills röntgensvaret föreligger)
    • Lungröntgen eller ulj visar på förekomsten av pleuravätska. Gör alltid en lungröntgen.
    • Bedöms pleuravätskan bero på hjärtsvikt (transudat) är det lika bra att lägga in patienten och ge upprepade doser iv med furosemid. Svårt att klara av hemifrån med peroral medicin. Optimering av behandlingen inneliggande under några dagar, således.
    • Om mängden pleuravätska är betydande beställ ulj-ledd pleuratappning via röntgen och/eller be lungläkarna om hjälp
    • CT thorax är lämplig att gå vidare med, vid behov av utredning av funna förändringar på lungröntgen (se Diffdiagnoser)
    • Vid tumörmisstanke beställ CT thorax + CT övre buk (inför ställningstagande till ev strålning eller op)
    • CT thorax-angiografi kan komplettera diagnostiken vid misstanke om lungemboli eller aortadissektion
    • Om proverna visar misstänkt infektion (höga LPK och CRP, feber) lägg till blododling och inled behandling med antibiotika, överväg empyem (diskutera med infektionsjouren) eller pneumoni. Se respektive avsnitt
    • De patienter som kan gå hem, och slipper inläggning, är vanligen yngre och opåverkade personer, som kan klara sig hemma, med fynd av sannolik viruspleurit (OBS, med neg D-dimer) eller lättare pleuro-pneumoni (parapneumonisk effusion) utan alltför påverkade blodprover.
    • Resterande patienter behöver oftast läggas in, dels för behandling, dels för vidare diagnostik. (Undantag skulle vara kända tillstånd, som egentligen inte försämrats påtagligt; känd bindvävssjukdom, läkemedelspåverkan, lättare hjärtsvikt som kan prova doshöjning etc)

    Diffdiagnoser

    Transudat (filtrat, låg proteinnivå)
    • Hjärtsvikt (>90%)
    • Lungemboli (ofta ensidig skvätt, ibland bilateral)
    • Hypoalbuminemi (leversjukdom, malignitet, m fl)
    • Atelektaser
    • Levercirros och ascites
    • Dialys
    • Nefrotiskt syndrom (sällsynt)
    • Myxödem (sällsynt)
    • Konstriktiv perikardit (ovanligt)
    • Stokes krage (VCS-syndrom) (ovanligt)
    • Asbestos
    Exsudat (sekretion, hög proteinhalt)
    • (Pleuro-)pneumoni
    • Cancer
    • Tuberkulos (TB)
    • Lungemboli
    • Alla typer av infektioner (bakterier, virus, mykoser, parasiter)
    • Bindvävssjukdomar (främst RA och SLE)
    • Lymfom
    • Lungmetastasering
    • Akut pankreatit
    • Sarkoidos
    • Asbestos, mesoteliom
    • Trapped lung (icke expanderbar lunga, ibland efter tappning)
    • Uremi
    • Dresslers syndrom (Post CABG-syndrom/trauma)
    • Trauma (blödning, dock - hemothorax brukar inte räknas som pleuravätska)
    • Empyem (bakteriell infektion ofta efter pneumoni)
    • Kylothorax (t ex efter en thoraxoperation eller trauma)
    • Läkemedelsreaktioner
    • Meigs syndrom (ascites, pleuravätska och benign ovarialtumör)

    Vit lunga på röntgen (hemithorax white-out)

    Tänk så här:
      A. Om trachea dras mot den vita lungan:
    • Helt sammanfallen lunga (drar trachea till sig)
    • Status efter pulmektomi
    • Total lungkollaps (t ex intubation på andra sidan)
    • Utvecklingsdefekt (lunghypoplasi, -agenesi)

      B. Om trachea trycks bort från den vita lungan:
    • Trolig pleuraeffusion (expanderar
    • pneumoni, empyem, kylothorax, blödning)
    • Diafragmaherniering (ibland efter trauma; tarmar syns i thorax)
    • Stor lungtumör (mesotheliom, lymfom, lungcancer, pleurala metastaser)

      C. Om trachea är kvar i medellinjen:
    • Konsoliderad lunga vid utbredd pneumoni (bibehållen volym, men minskad lufthalt)
    • ARDS
    • Lungödem
    • Tumör som skymmer men inte förskjuter ännu (mesotheliom, sarkom etc)


    Updated 2021-06-09. Established 2014-09-29, Originally published 2016-06-20, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Lungmedicin ÖNH Pediatrik Thoraxkirurgi

    Tuberkulos (TB) på akutmottagningen

    ICD 10:
    A167 Primär tuberkulos i andningsorganen, ännu ej verifierad
    A159 Tuberkulos i andningsorganen, ospecificerad, verifierad bakteriologiskt och histologiskt
    B200 HIV-infektion med tuberkulos


    • Orsakas av aeroba bakterier, inom Mycobacterium tuberculosis-komplexet inklusive M. bovis. Spridning främst genom luftburen smitta till lungorna i 70-80% av fallen.
    • Största antalet tuberkulosfall härrör från utlandsfödda yngre personer i åldersgrupperna 15-35 år, medianålder 28 år, ofta ensamkommande män.
    • I den svenskfödda befolkningen är en del äldre, 65->90 år, och de har då en reaktiverad smitta, med primärinfektionen under 1900-talet.
    • Incidensen var 2016 7,3 fall/100.000/år, och det totala antalet fall var 734 st, varav 115 bedömdes ha smittats i Sverige. Det är små siffror ur global synvinkel.
    • Multiresistent TB (MDR-TB) är ännu ovanlig i Sverige, 22 fall såväl 2015 som 2016. Extra besvärlig resistens kallas XDR-TB (extensively drug-resistant tuberculosis).

    • Ibland uppstår misstanke om tuberkulos (TB, även "TBC") på akutmottagningen. Det kan gälla:
      - Långdragen hosta (>2-3 v) hos en nykommen flykting eller invandrare,
      - Patient som vistats nära TB-smitta (släkting, miljö),
      - Patient som söker med akut hemoptys,
      - HIV-patient med långdragen hosta,
      - Oklar avtackling, (oftast tillsammans med produktiv hosta, nattsvettningar, feber och viktnedgång, ibland hemoptys).
      - Hos barn och ungdomar kan primär TB debutera subkliniskt, men ofta som en unilateral pneumoni i under- och mellanloberna. Röntgen kan visa hiluskörtlar och pleuravätska.
      - Oklara bröstsmärtor
      - Extrapulmonell lokalisation (i 20-30%) med symtom från olika lokaler (skelett, urinvägar, körtlar, tarmar, hjärnan, mm, och som miliartuberkulos (spridd TB)
      - Sänkan (B-SR, ESR) kan klassiskt bli mycket hög (tresiffrig), men är oftast bara måttligt förhöjd, dock vanligen högre än CRP.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Om misstanke om aktiv TB föreligger: Sätt på munskydd FFP3 - på patienten och på dig själv!! Hemoptys kan innebära aktiv TB.
    • Som vanligt ABCDE-status och prioritering. Vid pågående hemoptys så att det kommer upp blod tämligen konstant - prioritera upp patienten!
    • Det blir alltid komplicerade smittskyddsutredningar i efterskott. Isolera därför patienten från andra besökare under akutbesöket (eget rum eller isoleringsrum).
    • Anteckna vilken personal som har skött om patienten (smittskyddet återkommer ibland först veckor senare). Personal med nedsatt immunförsvar bör inte sköta patienten.
    • Diskutera placeringen av patienten med ansvarig läkare tidigt, det finns gott om diffdiagnoser.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • PÅ AKUTEN (sammanfattning av nedan): Ordna utredningsprocessen, genomför akut lungröntgen och/eller akut CT thorax med kontrast (fråga efter TB!), samt ta blodprover enligt nedan, inklusive om möjligt Quantiferon (eller TB Spot). Se till att patienten inte smittar andra. Ta kontakt med infektionsjouren. Ordna att sputumprov och tuberkulintest genomförs (inte på akuten). Så är allt igång!

    • Är TB en möjlig diagnos: Sätt på patienten och dig själv munskydd FFP3 (FF=filtering facepiece (filtrerande halvmask) mot P=partiklar och klass 3 som har högsta skyddseffekt), och remittera till röntgen pulm akut. Ange misstanken om TB även om den är vag!! Vid samtidig hemoptys eller HIV-diagnos gör en akut CT thorax med kontrast direkt (knepig diagnostik).
    • Förutsatt att patienten inte är allmänpåverkad, har luftvägshinder, eller pågående hemoptys (för handläggning se hemoptys eller massiv hemoptys) är det vara lämpligt att börja med lungröntgen och allmänna blodprover (se nedan), även om röntgen kan vara väldigt ospecifik initialt.
    • Röntgen kan visa:
      Vid primär TB lätta infiltrat, eller lite tätare pneumoniliknande infiltrat, dvs vara tämligen ospecifik.
      Vid en reaktiverad TB (postprimär TB), som ofta är fallet, kan röntgen visa en allmän opacitet eller kaviteter, i övre delarna av lungorna, med tjockare, oregelbundna väggar, och utan gas-vätskenivåer. Förändringarna sitter ofta apikalt eller posteriort, vilket anses ha samband med bakteriernas strikt aeroba behov. Kaviteterna kan vara mynt-liknande på bilderna (sk coin lesions). Först hittar man ensidiga lesioner och senare kommer bilaterala förändringar.
    • Fynden i status kan vara ganska ospecifika initialt och ganska långt in i sjukdomen. Man kan höra sekretbiljud på lungorna, pleuritiska gnidningsljud, hitta körtlar eller skrofler på halsen, etc. Anamnesen är däremot viktig - förlopp, kontakter, familjehistoria, vistelser, och liknande.
    • Om röntgen och sjukdomsförloppet stämmer med misstänkt TB kontakta infektionsjouren. Pat läggs ofta in vid aktiv (smittsam) TB, men ska under alla omständigheter utredas snarast. Som framgår av nedanstående text är diagnostiken inte enkel. Det viktiga är att få igång processen och helst innan patienten hinner smitta någon annan.

      • Provtagning:
    • Bakteriologisk diagnostik (direktmikroskopi, PCR och odling):
      Direktmikroskopi och PCR görs på sputumprov, ger snabbt svar (beroende på analys timmar-några dagar). Odling på sputum, (alternativt från ventrikelsköljning (VSK) eller från bronkoskopi (BAL, bronkoalveolärt lavage)) tar flera veckor men är tillförlitlig.
    • Det gäller att få ett bra sputumprov och då menas en riktigt rejäl upphostning från nedre luftvägarna ("mormors hosta"), alltså inte saliv. Ibland hjälper sjukgymnaster till på infektions- eller lungavdelningar med detta.
    • Allmänna prover: Hematologi, elektrolyter och kreatinin, leverstatus, albumin, CRP, SR, HIV-test. (Proverna kan t ex visa lätt anemi, leukocytos, hyponatremi, hög SR och viss leverpåverkan). Om möjligt ta också blod till Quantiferontest, se nedan.
    • Tuberkulintest (Mantouxtest=TST=PPD) används fortfarande men skiljer inte mellan aktiv och latent TB. Ska genomföras vid TB-misstanke, men kombineras eller ersätts ofta av något IGRA-test (se nedan).
    • Specifika snabbprover är viktiga för att motverka en öppen smitta: IGRA (Interferon gamma release assay) mäter det cellulära immunsvaret i helblod, vid eventuell exposition av tuberkelbakterier. QFN, QFT-Plus och TB Spot är kommersiella IGRA-tester:
    • Quantiferon (QuantiFERON-TB Gold In-tube (QFN)), QuantiFERON-TB Gold Plus (QFT-Plus) och T-Spot TB-test (TB Spot, ELIspot)) är olika assays som tolkas som pos eller neg. Provtagning i särskilda rör, som hämtas på lab. Tolkningen är kan vara svår, särskilt hos immunosupprimerade patienter eller vid dåligt immunsvar. Provet bör tas snarast och senast då tuberkulintestet genomförs.
    • Vid positiv PCR bör man göra en resistensbestämning mot isoniazid och rifampicin, vilket är kliniskt tidsbesparande.
    • Standardbehandling vid påvisad TB är initialt 4 olika läkemedel mot TB, samt vitamin B6 (pyridoxin) mot neuropatier: Isoniazid (Tibinide, kombo-tablett Rimstar), rifampicin (Rifadin, Rimactan, Rimstar), pyrazinamid (i Rimstar) och etambutol (i Rimstar; även Myambutol). Efter 2 månader behåller man isoniazid och rifampicin ytterligare 4 månader.
    • Vid resistensproblematik (MDR-TB, XDR-TB) korrigeras behandlingen ofta med amikacin (aminoglykosid) här i Sverige.

    Diffdiagnoser

    • Det finns många tillstånd som ger trötthet, feber, hosta och avtackling, med flera symtom
    • "Långdragen hosta" träffar man dagligen, men kan motivera en lungröntgen (infektion, cancer, etc)
    • "Allmän trötthet" är allt från depression till allmän somatisk grundsjukdom. Låt blodprover visa vägen!
    • Se Hemoptys och minnesregeln Battle camp, bland andra pneumoni, lungcancer och lungemboli.
    • Pleurit
    • Se Bröstsmärtor för sådan diffdiagnostik.
    • Avsnittet Ospecifik sjukdom UNS lämnar ytterligare förslag till diffdiagnoser


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Dermatologi Gynekologi Infektion Internmedicin Klinisk labmedicin Neurologi Obstetrik Pediatrik Psykiatri STD Urologi

    Syfilis

    ICD 10:
    • A519 Tidig syfilis, ospecificerad
    • A513X Sekundär syfilis i hud och slemhinnor, ospecificerad
    • A52.3 Neurosyfilis, ospecificerad
  • Syfilis (lues) är en klurig sjukdom, som med sina 3 stadier kan ge diverse symtom och gå odiagnosticerad länge.
  • Om syfilis förblir obehandlad återkommer den månader till flera år senare som tertiärsyfilis, främst i form av neurosyfilis, gumma eller aortaaneurysm.
  • Syfilis finns med i dessa akuttexter, dels därför att den härmar många andra tillstånd, dels för att några patienter förmodligen besöker akutmottagningar med symtom.

    • Kort sammanfattning

    • Förstahandsbehandling, både för tidiga och sena stadier, är bensatin-penicillin G. Men remittera pat först till lokal STD-klinik (Hud och kön, infektion), dels för specialdiagnostik, dels med hänsyn till aktuellt resistensläge. Resistenta stammar finns mot bland andra tetracykliner och acitromycin (makrolider).

    • Primär syfilis ger efter 10 dagar till 3 månader klassiskt en hård schanker, ett oömt sår vanligen genitalt, men finns ibland oralt eller analt. Ibland/ofta även närliggande lymfadeniter.

    • Sekundär syfilis uppträder efter 1-3 månader, och är smittsam. Ger hudutslag, typiskt rödbruna och palmart i händer och fötter. De kan vara både makulopapulösa och fjällande, papuloskvamösa, och förväxlas med pityriasis rosea. Enstaka får syfilitisk hepatit under 2:a stadiet (med högt ALP).
    • Vanliga andra symtom (sek syfilis) är lymfkörtelförstoringar, trötthet, sjukdomskänsla, feber, ledvärk, huvudvärk, myalgi. Även enanthem i slemhinnor och faryngit kan förekomma, och condyloma latum. Den hårda schankern från primärinfektionen kan finnas kvar. Mer ovanligt är exempelvis syfilitisk irit eller fläckig alopeci.

    • Tertiär syfilis är ovanlig, kan ge neurologiska symtom (neurolues, tabes dorsalis mm), kardiovaskulära symtom (aortaaneurysm) och gumma-bildningar i olika organ, bland andra i levern.

    • Tidig latent syfilis innebär infektion utan symtom under första året. Har låg smittsamhet och är anmälningspliktig
    • Sen latent syfilis innebär symtomfrihet även efter mer än 1 år, betraktas inte som smittsam.
    • Kongenital infektion är ett internationellt problem, även om det är ovanligt hos oss. Därför erbjuds gravida kvinnor i princip globalt infektionsscreening, där syfilis ingår, även i Sverige.

      • Viktiga patientgrupper
    • Primärt smittade personer, gravida kvinnor, barn med kongenital syfilis, HIV-patienter, män som har sex med män (MSM), sexarbetare, migranter

      • PROVTAGNING
      Tag prover vid misstanke om syfilis:
    • Om mörkfältsmikroskopi utförs kan det ge en omedelbar diagnos, men förutsätter tillgång till mörkfältsmikroskop och rätt kompetens.
    • Rutinblodprover att ta, kan ta ett par veckor för pos resultat:
      - WR (Wassermanns reaktion), samt
      - VDRL eller RPR, samt
      - TPPA eller syfilisserologi (2 specifika tester, blir positiva efter 2 veckor till 4 månader.)

      • Syfilis är en anmälningspliktig sjukdom

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Om patienten själv har testat sig positiv för syfilis, se om problemet kan lösas via en STD-mottagning.
    • Om patienten misstänker syfilisinfektion, ta emot utan förtur (grön). Vid allmänpåverkan och feber (stadium 2) gul-orange prioritet.
    • Tag blodprover om ej tagna:
      - WR (Wassermanns reaktion), och
      - VDRL (alternativt RPR), och
      - TPPA (eller syfilisserologi), samt
      - HIV-test, screening, samt
      - Temp (kan ha feber i stadium 2), Hb, CRP som allmänna prover

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Värdera patientens symtom och berättelse mot möjligheten av en lues.
    • Se differentialdiagnoser nedan!
    • Ibland har patienten själv utfört självtest, som vanligen är tillförlitliga. Men de flesta tester är negativa de första 14 dagarna efter smitta. Finns viss misstanke tag prover och remittera för bedömning. Se mer om självtester nedan.
    • Remittera patienten till STD-mottagning i första hand (Hud- och könssjukdomar). Tre viktiga skäl: Resistensutvecklingen, få fall i Sverige, samt smittspårning som inte är enkel.

      • BEHANDLING
    • När diagnosen är fastställd behandlas patienten vanligen med bensatin-penicillin G (benzathine penicillin G, 2,4 milj E im, som engångsdos; finns i Sverige på licens som Benzetacil), kan ges även till gravida kvinnor. (Anm. bensantin-PcG är inte detsamma som bensyl-PcG, som kräver många injektioner)
    • Vid allergi mot pc används, eller har vanligen använts, doxycyklin, tetracyklin, ceftriaxon (iv) eller azitromycin. Men i olika områden har många stammar av T pallidum (35-70%) utvecklat resistens mot dessa alternativa medel, därför är lokal kännedom om läget viktig.
    • WHO rekommenderar vid pc-allergi erytromycin 500 mg x4 i 14 dagar, eller ceftriaxon 1 g im x1 i 10-14 dagar, eller azitromycin 2 g x1 som engångsdos.

    Klinisk beskrivning

    • Syfilis eller lues, är en sexuellt överförbar sjukdom (STD), av bakterien och spiroketen Treponema palllidum (T pallidum). Smitta var tidigare mycket vanlig i Sverige, och är fortfarande vanlig i många länder.
      Många kända kulturpersoner har genom åren haft syfilis, exempelvis Schubert, Schumann, Toulouse-Lautrec, van Gogh, Zorn och Maupassant (ref Agneta Rahikainens bok "Smittans rike", 2021).
    • Blodsmitta och kongenital smitta förekommer också. Syfilis svarar fortfarande för en betydande global morbiditet och mortalitet.
    • Syfilis, 32 anmälda fall i Sverige 2019, kan jämföras med klamydia som toppar listan över anmälningspliktiga sjukdomar 2019 med 4494 fall, och med gonorré på 6:e plats med 386 fall.
    • Den viktade globala genomsnittliga prevalensen ligger kring 1,1-1,4%. Sverige har cirka 30-40 rapporterade fall per år sedan 5 år tillbaka, möjligen är det en viss underdiagnostik, prevalensen är cirka 5% i industrialiserade länder.
    • Internationellt infekteras (enligt WHO) cirka 5%, eller fler, av män som har sex med män (MSM), och cirka 5% av sexarbetare. Bland MSM har ungefär 1/3 av diagnosticerade syfilisfall en samtidig HIV-infektion.
    • Det finns en särskilt virulent och malign form av lues i stadium 2, lues maligna, som under senare år rapporterats särskilt hos HIV-positiva patienter. Malign syfilis är trots allt ovanlig, ger feber, huvudvärk och myalgi. Är också en diffdiagnos till tertiär gumma.
    • De olika stadierna framgår av sammanfattningen ovan. Som framgår rör det sig initialt om hårda oömma sår genitalt, kring läppar, munhåla, och anus. De tidiga formerna av lues innefattar 1:a och 2:a stadierna, där också den kanske främsta differentialdiagnostiken gäckar.
    • Sedan följer tertiär syfilis, som omkring 1 av 3 obehandlade patienter utvecklar, med benign gumma, kardiovaskulära problem, och/eller den neurologiska presentationen, även den med differentialdiagnostiska fällor, ibland först efter 10-30 år.
    • Kan också undantagsvis debutera relativt tidigt (veckor till mån efter primärinfektionen) med olika neurologiska symtom, däribland med hemipares eller hemiplegi liknande en ischemisk stroke hos en yngre person. Sena symtom inkluderar dementia paralytica, encefalomeningiter, ataxier och tabes dorsalis upp till cirka 20-30 år efter primärinfektionen. Gör LP med likvoranalyser!
    • Tertiär syfilis kan genom sina tre huvudvarianter skada olika eller flera organsystem, med därmed helt olika symtom beroende på affekterade organ. Utöver hjärnan och nervsystemet är hela det kardiovaskulära systemet tillgängligt, inklusive hjärtsvikt, aortit, och myokardischemi, levern (särskilt utsatt), skelett och leder. Ögonförändringar, okulär syfilis, av panuveit, kan leda till nedsatt syn och blindhet. De berömda Argyll-Robertson-pupillerna är en del i neurolues, små pupiller som kan ackommodera men reagerar inte för ljus. Hörselnedsättning och dövhet är andra konsekvenser som nämns i sammanställningar.

      • Exempel på självtester
    • Snabbtest hemma, (svar på några minuter, cirka 200 kr SEK):
      - Quicktest
      - Syphilis Rapid Diagnostic Test
      - Alere Determine Syphilis TP
      - Syfilis test

      • Diffdiagnoser till syfilis

        Primär syfilis
      • Munsår, oral herpes simplex, (HSV I och II)
      • Munsår, aftae (aftösa sår, canker sores)
      • Mjuk chanker, ulcus molle
      • Rollets mixade chanker (mjuk och hård chanker)
      • Genital herpes simplex
      • Analfissur
      • Lichen sclerosus
      • Munvinkelrhagader
      • Peniscancer
      • Vulvacancer
      • Melanom
      • Behcets sjukdom
      • Granuloma inguinale (Donovanosis), Klebsiella granulomatis
      • Traumatiskt sår
      • Chancroid (H. ducreyi, finns knappt, ger multipla och smärtsamma sår genitalt)
      • Lymphogranuloma venereum (ovanligt, Chl trachomatis L1-L3)
      • Tropiska, endemiska treponematoser, främst hud- och skelettinfektioner, som i lab-diagnostik kan vara svåra att skilja från syfilis (yaws (=framboesi), bejel och pinta)

        • Sekundär syfilis
      • Pityriasis rosea (har mera rosa efflorescenser, samt ej distalt på extremiteterna)
      • PPP (pustulosis palmoplantaris)
      • Akut, guttat psoriasis
      • Psoriasis
      • Hand, foot and mouth disease (viros)
      • Andra viroser med efflorescenser (rubella, mässling, med flera)
      • Febersjukdom med artralgi och lymfkörtelsvullnad (viros, influensa, etc)
      • Mycosis fungoides
      • Annan viktnedgång, anorexi, systemsjukdom
      • Reaktiv artrit
      • Lymfadenopati (körtlar dominerar; HIV, lymfom, annan infektion)
      • Halsont, viroser
      • Kawasakis sjukdom
      • Condyloma acuminata ("vanliga" kondylom)
      • Stafylokock-infektion med fjällande händer och fötter
      • Sarkoidos
      • SLE
      • Handeksem
      • Nummulärt eksem
      • Tinea
      • Scabies med krustor
      • Läkemedelsutlöst toxicodermi
      • Akut HIV-infektion (feber, utslag, lymfkörtlar)
      • Etablerad HIV och AIDS
      • Lichen planus (oralt/genitalt)
      • Alopeci, traktions- (syfilis brukar ge fläckvis håravfall, "luggslitet hår")
      • Irit

        • Tertiär syfilis
      • Annan neurologisk infektion (Borrelia, TBE, meningit, encefalit)
      • Granulomatösa ulcerationer i huden (som diff till gumma i huden)
      • Hjärntumör
      • Hjärnmetastaser
      • Krampanfall och epilepsi
      • Stroke
      • Läkemedelsbiverkningar
      • Konfusion
      • Ångest
      • Nedstämdhet
      • Psykos
      • Paranoia
      • Irit
      • Ataxi
      • Demenssjukdom
      • Aortaaneurysm i thorax, Kawasaki

      Se även



      Updated 2021-04-16. Originally published 2020-05-28, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Dermatologi Infektion Internmedicin Kardiologi Kirurgi Neurologi Reumatologi

    MIS-A, Multisystem-inflammation hos vuxna

    ICD 10:
    • U10.9 Multisystemiskt inflammatoriskt syndrom associerat med covid-19, ospecificerat

    Kort sammanfattning

    • Barn med covid-19 kan återinsjukna några veckor senare i ett tillstånd av hyperinflammation kallat MIS-C (Multisystem inflammatory syndrome in children), först beskrivet i maj månad 2020, se separat avsnitt.
    • Även vuxna kan drabbas av ett liknande syndrom, först publicerat juni månad 2020. Detta tillstånd kallas Multisystem Inflammatory Syndrome in Adults, MIS-A.

    • Symtom hos vuxna:
      MIS-A kan utvecklas (några dagar) till veckor efter insjuknande i covid-19, som ett inflammatoriskt multiorgan-syndrom.

      - Det ska inte förväxlas med seneffekter av en pågående covid-19, till exempel den dyspné som kan uppstå, eller det som drabbar en minoritet, cytokinstorm. Överlappningar kan finnas, men MIS-A är ett i huvudsak postinfektiöst inflammationstillstånd.
      -Patienter som insjuknar i MIS-A har oftast covid-sjukdomen bakom sig, och söker läkare på grund av feber, gastrointestinala och kardiella besvär, olika mucokutana symtom (oralt, händer, fötter).
      - Blodprover visar ett mycket kraftigt inflammatoriskt svar* (CRP vanligen över 100) och tecken på organvikt.
      - Patienterna behöver inte ha varit allvarligt sjuka i sin covid-19.
      - Kardiellt ses ofta bilden av en myokardit (arytmier, förhöjda hjärtskademarkörer, vä-kammarsvikt, ventrikeldilatation, och behov av inotropt stöd).
      - De olika symtom som uppträder är sammanfattningsvis beroende av drabbade organsystem, t ex från hjärtat, koagulationen, mag-tarmkanalen, CNS, huden eller hjärnan:

      - Uttalad trötthet/sjukdomskänsla
      - Feber
      - Hypotoni/chock
      - Buksmärta
      - Kräkning
      - Diarré
      - Ont i halsen
      - Hudutslag/svullnad
      - Tryck/smärta i bröstet

    • Diagnostiska kriterier: Är ännu inte (jan -21) lika exakta som för barn (MIS-C), men följande fem kriterier har föreslagits:
      1. Ett allvarligt tillstånd som kräver sjukhusvistelse hos en person i åldern ≥21 år
      2. Ett positivt testresultat (PCR, antigen eller antikropp) för aktuell eller tidigare SARS-CoV-2-infektion inom de senaste 12 veckorna
      3. Svår dysfunktion i ett eller flera extrapulmonella organsystem (t.ex. hypotoni eller chock, hjärtdysfunktion, arteriell eller venös trombos, tromboembolism, eller akut leverskada)
      4. Laboratoriebevis för svår inflammation (t ex högt CRP, ferritin, D-dimer eller interleukin-6), och
      5. Frånvaro av allvarlig andningssjukdom (för att utesluta patienter där inflammation och organdysfunktion helt enkelt kan hänföras till vävnadshypoxi). Patienter med milda andningssymtom kan inkluderas i diagnosen. Patienter utesluts vid alternativa diagnoser som exempelvis bakteriell sepsis.
      Behandling:
    • Behandlingen som rapporteras för enskilda fallbeskrivningar vid MIC-A handlar främst om vasopressorer, antikoagulantia, och kortikosteroider. (Även interleukinhämmare, ASA, iv immunglobulin och konvalescensplasma har nämnts).
    • Om möjligt IVA-vård, risk för chock och multiorgansvikt. Ventilation i respirator och ECMO kan bli aktuellt.

      • * Hékimian G, Kerneis M, Zeitouni M, et al. COVID-19 acute myocarditis and multsystem inflammatory syndrome in adult intensive and cardiac care units [published online ahead of print September 8, 2020]. Chest. 2020. https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.08.2099

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov! Luftväg, andning, andningsfrekvens, SaO2, puls, blodtryck, vakenhet (medvetandegrad), och orientering (ev neurologiskt bortfall), temp, syrgas vid behov (om <92%) och EKG.
    • Vid betydande allmänpåverkan - Tillkalla genast läkare RÖD prioritet. Tag ställning till ev larm!
    • Kort anamnes (patient eller medföljare)
      - Nyligen haft visad Covid eller tecken på infektion?
      - Aktuell situation med tidsangivelser och lokalisation av symtom
      - Är patienten frisk annars?
      - Tidigare/Nuvarande sjukdomar, ”Aktuella symtom tidigare?” ”Några mediciner?” ”Någon läkemedelsallergi?”
      - Har patienten ont? - Behov av smärtstillande?
    • Sätt infusionsnål direkt, spola rent eller sätt dropp. Dubbla nålar i riskabla situationer
    • Kapillärt Hb, glukos, CRP. Venöst stort status inkluderande ytterligare inflammationsprover, blodstatus, lever, hjärta, njurar, koagulation, Covid-prover (PCR och ak-test), urinodling och blododling

    Diffdiagnoser

    Se även



    Updated 2021-01-12. Originally published 2021-01-12, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Infektion Internmedicin Kirurgi Neurokirurgi Neurologi Pediatrik

    Subaraknoidalblödning, SAH (spontan)

    ICD 10:
    • I609 Subaraknoidalblödning, ospecificerad

    Behandling i korthet (detaljer nedan)

    • Vid akut debuterande, svår huvudvärk, "åskknallshuvudvärk" med eller utan medvetslöshet: Misstänk subaraknoidalblödning (SAH, ibland SAB på svenska).
    • RÖD prioritet! (risk för reblödning). Akut CT hjärna. Kontakta neurokirurgisk klinik (NK) vid påvisad SAH.
      Vid djupt koma: Intubation. Övrigt: Se nedan.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov! [Luftväg, nacke (trauma), andning, andningsfrekvens, SaO2, puls, blodtryck, vakenhet (medvetandegrad), och rörelseförmåga (vid neurologiskt bortfall), yttre skador, temp, syrgas vid behov (om <92%).
    • Vid betydande allmänpåverkan - Tillkalla genast läkare! RÖD prioritet. Tag ställning till ev larm!
    • Kort anamnes (patient eller medföljare) – Aktuell situation med tidsangivelser och lokalisation av symtom, samt om möjligt: ”Är du frisk annars?” Tidigare/Nuvarande sjukdomar, ”Har du haft en sådan huvudvärk tidigare?” ”Tar du några mediciner?” ”Har du någon läkemedelsallergi?” Har patienten ont? - Behov av smärtstillande?
    • Sätt infusionsnål, spola rent eller sätt dropp. Dubbla nålar i riskabla situationer
    • Tag EKG!
    • Venösa blodprover vid misstänkt SAH eller vid påverkat AT: Akut hematologi, CRP, glukos, strokeprover, troponin, elektrolytstatus inkl kreatinin, leverprover, koagulation, blodgruppering.
    • Odlingar vid feber: Blododling, sårodling, urinodling. Liquorodling vid senare ev LP.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Subaraknoidalblödning (SAH) är ett lömskt tillstånd, eftersom patientens tillstånd snabbt kan förändras, ett dynamiskt tillstånd. Blödningen sitter mellan araknoidea och pia mater.
    • SAH förknippas med såväl hög morbiditet som mortalitet. Incidens SAH omkring 9/100.000/år.
    • Risken för re-blödning är stor och pat ska utredas snabbt! Cirka 15 % får en reblödning inom 6 timmar och då ökar mortaliteten betydligt. Tranexamsyra minskar risk för reblödning (se nedan).
    • De flesta subaraknoidala blödningar sker faktiskt i anslutning till trauma, men då är diagnosen "skallskada" uppenbar och patienten utreds snabbt med CT.
    • De svåraste SAH-fallen, att påvisa och behandla i tid, är de med spontana blödningar utan trauma.
      I många fall inträffar blödningen i anslutning till kroppsansträngning. Bakgrunden är i regel ett intrakraniellt aneurysm som plötsligt brister. Före bristningen inträffar ibland (20%) en ”varningsblödning”, strax före rupturen eller ibland några dagar i förväg. Kallas även ”warning bleed”, ”warning leak”, eller ”sentinelhuvudvärk”.
    • Mortaliteten vid SAH är upp mot 50%, där en del avlider under första dygnet och andra efter en tids vård. Det kan också gå bra, vissa blir helt återställda, medan andra får någon form av deficit.

      • Symtom:
    • Vissa insjuknar utan förvarning i medvetslöshet, och kommer så till akutmottagningen som koma.
    • Plötsligt debuterande svår huvudvärk, ”den värsta någonsin” som skiljer sig från tidigare upplevda huvudvärkar. Kallas ofta ”åskknallshuvudvärk”, ”thunderclap headache”.
      Lokaliseras till huvudet centralt, ibland bakom ögonen, ibland värk i nacke + huvud. Detta kan vara en warning leak, eller inledningen på den egentliga rupturen.
    • Övergående svimning ”utan förklaring” är ett annat förebådande symtom.
    • Illamående, kräkningar och yrsel är vanligt, även ljud- och ljuskänslighet. Alltså ganska likt migrän ibland.
    • Viss medvetandesänkning, -grumling eller konfusion kan finnas.
    • Akuta krampanfall ibland.
    • Nackstyvhet utan feber talar för SAH, men tar några timmar att utveckla. (Nackstyvhet med feber är oftast meningit, eller viss meningism i samband med en streptokocktonsillit).
    • Fokala neurologiska symtom förekommer, t ex hemipares, eller oculomotoriuspares (n III)

      • Åtgärder:
    • Börja alltid med ABCDE-kontroll. Åtgärda vid behov.
    • Ta reda på tidpunkt för insjuknande, tidigare sjukdomar, mediciner, överkänslighet, etc.
    • Är patienten medvetslös?
    • Ange medvetandegrad, GCS och RLS. Pupiller, särskilt n. III, nackstyvhet? Feber? Finns fokal neurologisk avvikelse?
    • Urakut/akut CT hjärna (vanligen utan kontrast) – utförs inom 1 tim. (Se nedan vid neg CT).
    • Intubera vid GCS ≤8
    • Tag labprover: Hb, SR, CRP, koagulation, elektrolyter och troponin, EKG, följ puls och blodtryck samt vakenhet, ofta och noga. Allmänt status i övrigt, inkl neurologi.
    • Lämna inte patienten utan tillsyn. Kontinuerlig EKG-övervakning. KAD vid diagnos.
    • Vid klar diagnos, SAH, kontakta genast neurokirurg för diskussion, op och medicinering under transport. En CT-bild påvisar blödning i 95% av fallen. Överför bilder digitalt till NK. Håll pat fastande.
    • Klassificera gärna enligt Hunt & Hess SAH-skala (se längre ned).
    • Ge smärtstillande och vid behov kramplösande (disk med NK-jour), sätt Ringer-acetat.
    • Vid kräkningar iv behandling med ondansetron 4-8 mg långsamt iv, eller metoklopramid (Primperan) 10 mg iv.
      Tranexamsyra 0,5-1 g långsamt iv x 2-3, kan/bör ges som profylax mot re-blödningar inför operation, inte längre än 3 dygn.
    • Ordna transporten till närmaste neurokirurgiska klinik (om pat accepteras). Pat ska ligga till sängs med ingen eller lätt förhöjd huvudända.
    • Via NK utförs oftast fortsatt utredning med DT-angiografi och ibland även med konventionell angiografi/DSA (subtraktionsangiografi).
    • Behandlingen innebär i regel att man sätter clips eller coilar det kärl/aneurysm som brustit. Operationen utförs om möjligt första dygnet, annars risk för cerebral vasospasm och/eller infarkt. Ventrikeldränage, lumbaldränage och efterhand ibland ventrikuloperitoneal shunt vid behov. Blodtrycket justeras till lämplig nivå, ofta med nimodipid (Nimotop).

      • Om CT hjärna är negativ:
    • Lägg in patienten för observation vid fortsatt misstanke. Utför LP om CT:n visar sig vara normal, men tidigast 6-8 tim efter symtomdebut och helst efter 12 timmar*. Påvisas blod i första röret kan det vara en stickblödning, då klarnar det upp i efterföljande rör. Finns däremot blod i alla 3-4 rören talar det för SAH. Skicka dem akut för sedvanliga analyser.
      *Erytrocyterna bryts efterhand ned och får en gul färg, xantokromi (415,455 nm), där oxyhemoglobin kan mätas (415 nm) omkring 4-10 timmar efter en blödning, och bilirubin 12-24 timmar, eller ibland dagar efter ett blödningstillfälle (450-460 nm).
    • Påvisas stegrad absorption i banden ovan, ofta abs >0,025-0,030, ska pat betraktas ha en SAB och överförs då ofta till NIVA enligt ovan.

    • Påvisas under observation ingen blödningskälla brukar man avvakta med ev åtgärd, dock fortsatt utredning vid behov, exempelvis med MR och MR-angio.

      • Hunt & Hess SAH-skala
      Grad 1 Vaken, opåverkad och orienterad, i princip asymtomatisk utan neurologiska symtom.
      Grad 2 Vaken med medelsvår till svår huvudvärk, ev nackstyvhet, inga neurologiska bortfall.
      Grad 3 Lättare medvetandesänkning med eller utan fokala bortfall.
      Grad 4 Medvetslös, med eller utan fokala bortfall.
      Grad 5 Djupt komatös, svikt av vitala funktioner, eller inklämningstecken.

    Diffdiagnoser

    Vanligare diffdiagnoser
    • Icke-rupturerat arteriellt aneurysm (varningsblödning)
    • Migrän (undantagsvis även med åskknallshuvudvärk)
    • Spänningshuvudvärk
    • Stroke (infarkt, blödning)
    • Akut hypertensiv kris (mycket högt blodtryck)
    • Trauma (annan orsak än SAH till medvetandesänkning)
    • Sinuit
    • Subduralhematom (akut och kroniskt)
    • Postiktalt tillstånd efter EP-anfall
    • Meningit
    • Meningism (ej SAH, men meningit eller tonsillit)
    • Encefalit
    • Cerebellär infarkt
    • Hjärntumör
    • Hjärnmetastaser
    • Artärdissektion (främst carotisdissektion)
    • Temporalisarterit (jättecellsartrit)
    • Benign hosthuvudvärk

      • Mindre vanliga diffdiagnoser
    • Feokromocytom
    • Annan vaskulär huvudvärk (ansträngningsutlöst, orgasmhuvudvärk, Hortons huvudvärk)
    • Övriga CNS-infektioner (hjärnabscess mm)
    • Hypofysapoplexi (åskknallshuvudvärk)
    • Hydrocefalus (av varierande orsaker)
    • Intrakraniell tryckstegring (t ex av ovanstående diagnoser)
    • Svimning (inte orsakad av SAH)
    • Sinustrombos (venös; efter förlossning, vid malignitet, dehydrering, koagulationsrubbning)
    • Kolloidcysta (foramen Monroi-cysta)
    • Retroklivalt hematom (epidural eller subdural blödning bakom sella turcica utmed clivus ned mot foramen magnum)
    • Spontan intrakraniell hypotension (vid pakymeningit; tryckfall på grund av liquorläckage)
    • Reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom (vasokonstriktion i circulus Willisii; spontant eller efter behandling med vasokonstriktorer, även under graviditet, partus)
    • Akut hjärtinfarkt (udda; huvudvärk som enda symtom)
    • Akveduktstenos (stenos mellan tredje och fjärde ventrikeln som ger hydrocefalus)
    • VKH (Vogt–Koyanagi–Haradas sjukdom, autoimmun sjukdom med bl a CNS-påverkan)
    • Primär åskknallshuvudvärk (uteslutningsdiagnos efter omfattande, negativ utredning)

    Se även



    Updated 2022-02-06. Originally published 2021-04-10,
    ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin ÖNH

    Difteri  

    ICD 10:
    • A369 Difteri, ospecificerad

    Difteri

    • Aktuellt på grund av enstaka dödsfall i Europa. Diagnosen kan lätt missas eftersom sjukdomen är så ovanlig.
      De flesta personer i utvecklade länder är vaccinerade mot difteri och stelkramp (DT) redan från spädbarnsåldern
    • Sekret och droppinfektion sprider infektionen från person till person. (Undantagsvis via hudförändringar eller kontamination från smittade).
    • Orsakas av Corynebacterium diphtheriae (C.diphtheriae), en aerob Gram-positiv bacill, icke sporbildande. Odlas på särskild platta vid misstanke (svalg, näsa)! Utöver odling kan isolatet testas för ev toxinproduktion, diagnosen kan även fastställas genom PCR, immunodiffusion, samt med en form av masspektrometri.
    • C. diphtheriae har fyra varianter, sk biotyper (gravis, mitis, intermedius, och belfanti).
    • Kliniskt difteri, äkta krupp avser respiratoriskt difteri av corynebakterier som vanligen är toxinbildande, men även icke-toxinbildande stammar av C. diphtheriae kan orsaka sjukdom, vanligen mildare. Ibland kan C. ulcerans och C. pseudotuberculosis (zoonoser) orsaka difteriliknande sjukdom.
      • Kliniskt förlopp
      • Inkubationstiden är vanligen 2–5 dagar [1–10].
      • Difteri (respiratorisk difteri) börjar med måttlig feber, halsont, svårigheter att svälja, aptitlöshet, och sjukdomskänsla, som vid en vanlig tonsillit. Symtomfria bärare förekommer. Odla från näsa och svalg, samt eventuella sår. Nära kontakter till patienten odlas frikostigt.
      • Det typiska vid difteri är att sk pseudomembraner kan utvecklas efter 2–3 dagars sjukdom. Det är tjocka beläggningar som kan uppträda i alla slemhinnor uppifrån näsan, farynx, till tonsiller, larynx och trachea. Beläggningarna kan i sig leda till luftvägshinder, liksom om delar av dem lossnar. Heshet och så småningom stridor kan tillkomma.
      • Av praktiska skäl skiljer man ibland respiratorisk difteri, alltså äkta krupp, från nasal, faryngeal och tonsillär difteri, laryngeal difteri och huddifteri. Huddifteri, väl så vanligt, kan ge sår eller fjällande exantem, och kan dessutom dölja sig i kroniska hudförändringar. Systemiska effekter av huddifteri anses vara mindre allvarliga, jämfört med difteri i luftvägarna.
      • Vid misstanke om difteri kontakta infektionsjour och smittskyddsläkare enligt nedan. Patienten läggs in för att isoleras och behandlas. Infektionsläkarnas smittskyddsblad ger information.
      • Antibiotikabehandling (bensylpenicillin eller erytromycin iv) inleds direkt vid misstanke om difteri, och antitoxin ges (DAT). Antitoxin rekvireras via Apoteket Scheele, tel 010-44 76 100. Friska smittbärare behandlas med erytromycin per os under 7-10 dagar. Antibiotikabehandlingen påverkar inte effekter av toxinet, som tillskrivs de flesta fall av komplikationer inklusive dödsfall. Neurologiska, nefrologiska och kardiologiska händelse kan inträffa, t ex myokarditer och neuriter.
      • Pat smittar vanligen inte efter 2 dygns behandling, men för smittfrihet krävs två negativa odlingar med minst 1 dygns mellanrum. Första prov tas tidigast ett dygn efter avslutad antibiotikabehandling.
      • Difteri klassas enligt smittskyddslagen som allmänfarlig och smittspårningspliktig sjukdom. Inträffade fall anmäls till smittskyddsläkaren i regionen och till Folkhälsomyndigheten. Mindre än 40 fall per år rapporteras i vanliga fall till den europeiska smitskyddsmyndigheten ECDC. Sverige brukar ha 2-5 anmälda fall per år. Flest fall i Europa ses från Lettland där spridning fortfarande förekommer. Sommaren 2015 avled ett 6-årigt ovaccinerat barn i difteri i Spanien. Högst global incidens av difteri ses i Indien (50% av alla fall), Jemen, Indonesien och Nigeria.

      Diffdiagnoser

      • Akut tonsillit (virus, bakterier)
      • Främmande kropp
      • Mononukleos
      • Peritonsillit, halsböld
      • Vincents angina (fusobakterier och spiroketer) kan ge membranösa sår på tonsillerna, t ex bland militära rekryter, oftast ensidigt.
      • Orofaryngeal candida
      • Pseudokrupp
      • Syfilis
      • Gonorré
      • Epiglottit
      • Retrofaryngeal abscess
      • Parafaryngeal abscess
      • Lemierres syndrom (fusobakterier och trombos i v. jugularis)


      Updated 2022-06-19, Originally published 2022-06-19. Established 2014-08-31.
      ©Per Björgell
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kärlkirurgi Kirurgi Neurologi ÖNH Ortopedi Pediatrik Thoraxkirurgi Trauma Urologi

    ABCDE-kontroll

    • ABCDE innebär ett strukturerat omhändertagande av en akutpatient
    • Nedanstående text kan betraktas som en sammanfattning. För detaljer, se separata avsnitt kring varje begrepp, A, B, C, D, eller E, (länkar nedan)
    • ATLS står för "Advanced Trauma Life Support", ett koncept kring hantering av traumapatienter, men kan tillämpas oavsett besöksorsak i alla akuta sammanhang
    • Vid problem eller försämring under pågående bedömning av ABCDE: Börja alltid om från början, först A och sedan B, osv. Anledningen är att om man till exempel inte får luft i en patient (A), så är det inte meningsfullt att jobba exempelvis med cirkulationen (B). Enda egentliga undantaget är att man kan behöva stoppa en massiv blödning, t ex en skada i a. femoralis, först!

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Vid trauma: Utlös traumalarm enligt lokala PM
    • Mindre trauma (1-3 skadade) handläggs oftast primärt av de jourläkare som är på plats, i första hand kir jour eller akutläkarjour
    • Stort traumalarm innebär att en eller några patienter kan vara allvarligt skadade, eller att händelsen omfattar många personer
    • Vid stort trauma utlöses stort traumalarm, som oftast innefattar kir/akut-läkare, ort jour och narkos/IVA-jour
    • Förbered patienten för omhändertagande vid trauma (kläder av, större labstatus inkl blodgruppering och bastest, ev EKG, dubbla nålar)
    • Hämta/starta ulj-apparaten för ev FAST-kontroll

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    ABCDE-kontroll för prioritering

    • Vid ett "vanligt" akutbesök utförs ABCDE-kontroll som ett underlag för bedömning av vitalparametrar. Det behövs i synnerhet inför prioritering, dvs då patienten inte kan handläggas genast
    • ABCDE-kontrollen kompletteras med anamnesen, dvs patientens vitalhistoria, aktuella mediciner, och liknande uppgifter
    • Resultatet används sedan för prioritering av patienten från högsta prioritet, "röd" (omedelbart) till "orange", "gul" och "grön" (kan vänta), exempelvis med prioriteringssystemet RETTS.
     
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Hematologi Infektion Internmedicin Onkologi Pediatrik

    Feber vid neutropeni

    ICD 10:
    R509 Feber, ospecificerad
    A419 Septikemi, ospecificerad
    D709C Neutropeni UNS

    • En febril patient (>38 grader temp) med känd neutropeni ska komma till akutmottagningen, läggas in, och behandlas med bredspektrumantibiotika som täcker både grampositiva och gramnegativa infektioner, på misstanke om begynnande sepsis

    • Neutropeni (<0,5x109/L) innebär en reduktion av det totala antalet tillgängliga neutrofila leukocyter. Det innebär en betydligt ökad risk för allvarliga infektioner
    • Feber måste inte alltid innebära sepsis. Fundera även på viroser (CMV, EBV, herpes, parvo, influensa m fl) eller svampinfektion (senare ev utredning och behandlingsbeslut). Se Feber, översikt
    • Måttlig neutropeni (0,5-1,0x109/L) medför lägre risk för infektioner, som jämförelse
    • Se även separat avsnitt om feber hos immunosupprimerade patienter

    Tidiga åtgärder, personal och team

      Åtgärder

    • ABCDE-status och åtgärder!
    • Kontrollera om patienten visar tecken på SIRS, dvs misstänk sepsis tidigt (snabb andning och puls, lågt blodtryck, feber eller hypotermi, och i detta fall låga vita (LPK))
    • Misstänk neutropeni vid feber hos patient med sänkt immunförsvar! (Maligniteter, immunosuppressiv behandling, aktuell cytostatikabehandling, leversvikt, immunbristsjukdom etc)
    • ORANGE till RÖD prioritet!
    • Stort labstatus inkl hematologi, CRP, laktat, blododling, NPH
    • och urinodling
    • Blodgas
    • Venös infart, dropp
    • Vätskelista
    • EKG
    • LP vid meningitmisstanke (ej om trombocyter <30)
    • Tidig antibiotikabehandling!
    • Inläggning (IVA, inf klin eller AVA, med klin/hematologi)

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      Behandling vid neutropeni (<0,5x109/L) med feber

    • Ge rikligt med dropp (3-10 liter/dygn)
    • Det viktiga är att man täcker både grampositiva och gramnegativa bakterier!
    • Se till att odlingar är tagna och att antibiotika kommer fram, blandas etc!
    • Ge antibiotika inom första timmen! (Följ lokala PM om sådana finns, eller enligt nedan)
    • Kontakta IVA och/eller infektion om patienten är allmänpåverkad!

      • Antibiotikaförslag (väsentligen likvärdiga, endera)
    • Piperacillin/Tazobactam (4 g piperacillin/0,5 g tazobaktam), ej vid pc-allergi!, "4g x 3 iv"
    • Ceftazidim (Ceftazidim, Fortum), beta-laktamasstabil cefalosporin, 2g x 3 iv
    • Imipenem/cilastatin (Imipenem/Cilastatin, Tienam), en karbapenem med enzymhämmare, 1g x 4 vid neutropeni och feber
    • Meropenem (Meropenem, Meronem), en karbapenem, 1g x 3 iv
    • Behandling med karbapenemer kräver få ändringar, men ger en något högre frekvens av pseudomembranös kolit.
    • Tilläggsbehandling med aminoglykosider eller glukopeptider har i meta-analyser (Mical Paul, JAC, 2006 m fl) inte visat några egentliga vinster, främst biverkningar

    • Lägg alltid in den patient som är febril och uppvisar neutropeni, tillståndet kan svänga snabbt!
    • Överväg rtg pulm vid luftvägssymtom (inled antibiotika/vätska först!)
    • Behandla grundsjukdomen (om ej tidigare känd)
    • Sätt ut läkemedel som kan ha toxiska effekter på benmärgen
    • Filgrastim, eller humant G-CSF, (Neupogen, Nivestim, Ratiograstim, Zarzio) är ett immunmodulerande glykoprotein, som reglerar produktionen och frisättningen av neutrofiler från benmärgen. Kan hjälpa till vid neutropeni efter cytostatikabehandling och leder till en signifikant minskning av förekomst, svårighetsgrad och duration av neutropeni och febril neutropeni. Även användbart vid olika former av kronisk neutropeni, men ej för hematologiska maligniteter. Diskutera med hematolog vid behov!
    • Uppemot 1/3 av de patienter med feber och neutropeni som inte förbättrats på 1 vecka efter bredspektrumsantibiotika har i studier haft invasiva svampinfektioner. Empirisk antifungal behandling kan därför rekommenderas vid icke tillfredsställande behandlingsresultat efter 5-7 dagar, förslagsvis med amfotericin-B (Fungizone), voriconazol (Vfend), eller posakonazol (Noxafil), se FASS.
    • Jämför avsnitt Sepsis, vb!
    • För varje timme av försenad behandling vid septisk chock ökar mortaliteten med 7,6%.
    "The Sepsis Six" - Inom 1 timme
    1. Ge syrgas! (Högt flöde, utan återandning, 15 l/min)
    2. Blododla! (Och överväg ev fokus)
    3. Ge iv antibiotika! (Enligt lokala riktlinjer)
    4. Ge iv vätskor! (Hartmann´s lösning (snarlik Ringer: Ge Ringer-Acetat!)
    5. Kontrollera laktat!
    6. Mät timdiures! (Överväg sätta kateter!)
    (Ref: R Daniels, the Survive Sepsis Campaign, SSC, 2010)

    Diffdiagnoser

    Neutropeni
    • Cytostatikabehandling (vid olika maligniteter)
    • Hematologisk malignitet (ofta samtidiga allmäntillstånd, viktnedgång, anemi)
    • Aplastisk anemi
    • Alkoholmissbruk (lätt till måttlig neutropeni)
    • Virusinfektion, aktuell (lättare neutropeni vanligt vid allehanda virusinfektioner)
    • Mjältförstoring (levercirrhos med portahypertension, maligna blodsjukdomar)
    • Ökad konsumtion av neutrofiler vid sepsis
    Ovanligare orsaker till neutropeni
  • Läkemedel som ger neutropeni (utöver cytostatika)
  • Folsyra- och B12-brist
  • Autoimmuna tillstånd (RA, SLE, Felty m fl)
  • Kronisk benign neutropeni
  • Kronisk idiopatisk neutropeni
  • Cyklisk neutropeni
  • Kostmanns sjukdom
  • Shwachman-Diamonds sjukdom
  • Chediak-Higashis syndrom

    • Se även

    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Ortopedi Pediatrik Urologi

    Chockindex, sepsis

    ICD 10: R579, Chock, ospecifierad

    Enkel och tidig sepsisdiagnostik
    • Chockindex (CI), definieras som hjärtfrekvensen delad med det systoliska blodtrycket:
    • CI = Hjärtfrekvensen/systoliskt blodtryck (dvs "pulsen/trycket")

      • Exempel
      • Puls 140 och systoliskt bltr 105 ger CI = 1,33.
      • Normalvärde: 0,5-0,7
      • Chockindex över 0,7 är en bra prediktor för att förutse hyperlaktatemi (> 4 mmol/l) och förhöjd 28-dagars mortalitet.
      • Vid chockindex >1,0 är förekomsten av högt laktat (>4) så mycket som 24,8% och 28-dagarsmortaliteten 23,3%.


      Bakomliggande studie omfattar 2524 patienter från en akutmottagning med 95 000 besök/år. Resultatet kan tillämpas både i primärvård och på akutmottagningar/avdelningar, dessutom innan patienten nödvändigtvis uppvisar klassisk SIRS och sepsis.

      Exempel En äldre dam med feber och hosta söker akut. Puls 88 och systoliskt tryck 110 låter kanske inte så märkvärdigt. Men hon har ett klart patologiskt CI om 0,8 (normalt: 0,5-0,7) redan vid ankomsten! Hon kan konstateras vara i risk för svår sepsis direkt, dvs innan några labtester eller blodgaser hunnit analyseras.
      Patienter som söker med en misstänkt infektion och har ett normalt CI har omvänt visats ha en mycket låg risk för underliggande svår sepsis vid akutbesöket, dvs högt negativt prediktivt värde (0,92-0,95).

      Tidiga åtgärder, personal och team

      • Misstänk att en infektionssjukdom föreligger (t ex feber och hosta)
      • Mät hjärtfrekvens och systoliskt blodtryck
      • Dela pulsen med systoliska blodtrycket (= Chockindex, CI)
      • Sätt nål
      • Tag allmänna blodprover (sepsisprover), ev blodgas
      • Tag urin-, NPH-, och blododlingar.
      • Tag EKG
      • Mät resterande vitalparametrar! (SaO2, temp, andningsfrekvens, medvetandegrad, och vakenhet).

      Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

        Vid misstanke om infektion och CI mer än 0,7
      • Starta tidig sepsisbehandling (se Sepsis)
      • Ge tidigt vätska och rikligt med vätska (se Sepsis)

      Se även

    error: Alert: Content is protected !!